FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr.H.SOLAHUDIN 1 Nama NORITA, AM.Keb
2 NIP 19650213 199803 1 002 2 NIP 19670812 198803 2 004
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Utama Muda /IV/c/ 01-10-2015 3 Pangkat/Gol.Ruang/TMT Penata Tk. I / III/d / 01-04 2014
4 Jabatan Kepala Dinas k Jabatan Bidan Penyelia
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Merangin 5 Unit Kerja Puskesmas Muara Delang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan pengkajian anamnesa kepada klien remaja putri bermasalah 0.003 1.500 500 pasien 100 12 bulan -
2 Melaksanakan pengkajian anamnesa kepada ibu hamil tidak normal 0.003 0.600 200 pasien 100 12 bulan -
3 Melaksanakan pengkajian anamnesa pada wanita menopause 0.003 1.350 450 pasien 100 12 bulan -
4 Pemeriksaan fisik remaja putri bermasalah 0.003 1.500 500 pasien 100 12 bulan -
5 Pemeriksaan fisik ibu hamil tidak normal 0.003 0.600 200 pasien 100 12 bulan -
6 Pemeriksaan fisik wanita menopause 0.003 1.050 350 pasien 100 12 bulan -
7 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus tidak normal 0.005 1.500 300 pasien 100 12 bulan -
8 Membuat rencana asuhan kebidanan pada kasus tidak normal 0.005 2.500 500 pasien 100 12 bulan -
9 Melaksanakan asuhan kebidanan remaja putri bermasalah 0.003 1.500 500 pasien 100 12 bulan -
10 Melakukan bimbingan dan melibatkan keluarga ibu hamil tidak normal 0.005 1.500 300 pasien 100 12 bulan -
11 memberikan pertolongan pertama pada hyperemisis tingkat I 0.003 1.200 400 pasien 100 12 bulan -
12 Melakukan KIE pada remaja putri bermasalah 0.003 1.500 500 orang 100 12 bulan -
13 Melakukan KIE pada ibu hamil tidak normal dan keluarga 0.005 2.000 400 orang 100 12 bulan -
14 Melakukan KIE wanita menopause 0.003 1.950 650 orang 100 12 bulan -
15 Melakukan KIE Gangguan kehamilan 0.005 2.500 500 orang 100 12 bulan -
16 Menyusun program tahunan 0.08 8.000 100 program 100 12 bulan -
17 Membina kader KPKIA/membina posyandu 0.02 0.700 35 kali 100 12 bulan -
18 membina dukun beranak(kemitraan bidan dan dukun bayi 0.04 2.000 50 kali 100 12 bulan -
19 Menjadi anggota organisasi profesi bidan tingkat kabupaten sebagai anggota aktif 0.350 0.350 1 tahun 100 12 bulan -
JUMLAH 33.80
Muara Delang, 02 Januari 2018
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr.H.SOLAHUDIN NORITA, AM.Keb

NIP.19650213 199803 1 002 NIP.19670812 198803 2 004
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2018
TARGET REALISASI PENGHITUN NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
GAN CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melaksanakan pengkajian anamnesa kepada klien remaja putri bermasalah 1.500 500 pasien 100 12 bulan - 1.5 500 pasien 80 12 bulan - 256.00 85.33
2 Melaksanakan pengkajian anamnesa kepada ibu hamil tidak normal 0.600 200 pasien 100 12 bulan - 0.6 200 pasien 80 12 bulan - 256.00 85.33
3 Melaksanakan pengkajian anamnesa pada wanita menopause 1.350 450 pasien 100 12 bulan - 1.35 450 pasien 80 12 bulan - 256.00 85.33
4 Pemeriksaan fisik remaja putri bermasalah 1.500 500 pasien 100 12 bulan - 1.5 500 pasien 80 12 bulan - 256.00 85.33
5 Pemeriksaan fisik ibu hamil tidak normal 0.600 200 pasien 100 12 bulan - 0.6 200 pasien 80 12 bulan - 256.00 85.33
6 Pemeriksaan fisik wanita menopause 1.050 350 pasien 100 12 bulan - 1.02 340 pasien 80 12 bulan - 253.14 84.38
7 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus tidak normal 1.500 300 pasien 100 12 bulan - 1.5 300 pasien 80 12 bulan - 256.00 85.33
8 Membuat rencana asuhan kebidanan pada kasus tidak normal 2.500 500 pasien 100 12 bulan - 2.5 500 pasien 80 12 bulan - 256.00 85.33
9 Melaksanakan asuhan kebidanan remaja putri bermasalah 1.500 500 pasien 100 12 bulan - 1.5 500 pasien 80 12 bulan - 256.00 85.33
10 Melakukan bimbingan dan melibatkan keluarga ibu hamil tidak normal 1.500 300 pasien 100 12 bulan - 1.5 300 pasien 80 12 bulan - 256.00 85.33
11 memberikan pertolongan pertama pada hyperemisis tingkat I 1.200 400 pasien 100 12 bulan - 1.2 400 pasien 80 12 bulan - 256.00 85.33
12 Melakukan KIE pada remaja putri bermasalah 1.500 500 orang 100 12 bulan - 1.5 500 orang 80 12 bulan - 256.00 85.33
13 Melakukan KIE pada ibu hamil tidak normal dan keluarga 2.000 400 orang 100 12 bulan - 2 400 orang 80 12 bulan - 256.00 85.33
14 Melakukan KIE wanita menopause 1.950 650 orang 100 12 bulan - 1.8 600 orang 80 12 bulan - 248.31 82.77
15 Melakukan KIE Gangguan kehamilan 2.500 500 orang 100 12 bulan - 2.5 500 orang 80 12 bulan - 256.00 85.33
16 Menyusun program tahunan 8.000 100 program 100 12 bulan - 8 100 program 80 12 bulan - 256.00 85.33
17 Membina kader KPKIA/membina posyandu 0.700 35 kali 100 12 bulan - 0.66 33 kali 80 12 bulan - 250.29 83.43
18 membina dukun beranak(kemitraan bidan dan dukun bayi 2.000 50 kali 100 12 bulan - 2 50 kali 80 12 bulan - 256.00 85.33
19 Menjadi anggota organisasi profesi bidan tingkat kabupaten sebagai anggota aktif 0.350 1 tahun 100 12 bulan - 0.35 1 tahun 80 12 bulan - 256.00 85.33
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG : 33.58
1 (tugas tambahan) 1
Penanggung jawab bidan koordinator KIA di Puskesmas

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
86.05
Nilai Capaian SKP (Baik)

Muara Delang, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,

dr.H.SOLAHUDIN
NIP.19650213 199803 1 002
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256

1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256
1 84.38095238 0 #VALUE! 97.1428571 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 253.1428571
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256
1 82.76923077 0 #VALUE! 92.3076923 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 248.3076923
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256
1 83.42857143 0 #VALUE! 94.2857143 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 250.2857143
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256

1 (1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
0
256
19
 0.0000 #VALUE! 256 256 256
0.0000 #VALUE! 256 256 256
0.0000 #VALUE! 256 256 256
0.0000 #VALUE! 256 256 256
0.0000 #VALUE! 256 256 256
0.0000 #VALUE! 253.142857 253.1429 253.142857
0.0000 #VALUE! 256 256 256
0.0000 #VALUE! 256 256 256
0.0000 #VALUE! 256 256 256
0.0000 #VALUE! 256 256 256
0.0000 #VALUE! 256 256 256
0.0000 #VALUE! 256 256 256
0.0000 #VALUE! 256 256 256
0.0000 #VALUE! 248.307692 248.3077 248.307692
0.0000 #VALUE! 256 256 256
0.0000 #VALUE! 256 256 256
0.0000 #VALUE! 250.285714 250.2857 250.285714
0.0000 #VALUE! 256 256 256
0 #VALUE! 256 256 256

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai/Nilai Prestasi Akademik 86,05 X 60 % 51.63 ATAS KEBERATAN
1. Orientasi Pelayanan 91
2. Integritas 82
3. Komitmen 82
4. Disiplin 81
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 82
6. Kepemimpinan
7. Jumlah 418
8. Nilai rata – rata 83.6
9. Nilai Perilaku Kerja 83.6 x 40 % 33.44
85.07 Tanggal, ………………….
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA) PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

6. … 8. …
 RAHASIA RAHASIA

8. REKOMENDASI

DINAS KESEHATAN KAB. MERANGIN JANGKA WAKTU PENILAIAN

PUSKESMAS MUARA DELANG 02 Januari s/d 31 Desember 2018

1. YANG DINILAI
a. Nama NORITA, AM.Keb
9. DIBUAT TANGGAL, 31-12-2018 b. NIP 19670812 198803 2 004
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. I / III/d / 01-04 2014
d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Penyelia
e. Unit Organisasi Puskesmas Muara Delang
dr.H.SOLAHUDIN 2. PEJABAT PENILAI
10. DITERIMA TANGGAL, 03-01-2019 NIP.19650213 199803 1 002 a. Nama dr.H.SOLAHUDIN
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG b. NIP 19650213 199803 1 002
DINILAI
c. Pangkat, Golongan ruang/ TMT Pembina Utama Muda /IV/c/ 01-10-2015
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas
NORITA, AM.Keb e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Merangin
NIP.19670812 198803 2 004 3. ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, 07-01-2019 a. Nama H.HENDRI MAIDALEF,S.Sos
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI b. NIP 19610520 198203 1002
c. Pangkat, Golongan ruang/TMT Pembina Utama Muda /IV/c
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Daerah
H.HENDRI MAIDALEF,S.Sos e. Unit Organisasi Sekretariat Daerah Kab. Merangin
 NIP.19610520 198203 1002
4. …
RAHASIA RAHASIA