PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI

REKAM MEDIS
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
SOP Tgl. Mulai :
Berlaku
Halaman : 1/2

PUSKESMAS
LONG IKIS Sukardi, Amd. Kep
NIP 196503041988011001

1. Pengertian Rekam Medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan,

rencana tindakan dan terapi pasien yang harus terjamin kerahasiaannya.
Rekam Medis harus dinilai dan diisi dengan lengkap dan jelas.
2. Tujuan 1. Sebagia acuan untuk menilai dan melengkapi isi rekam medis,
membuat bukti pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut penilaian.

4. Kebijakan 1. SK Kepala Puskesmas No……, tahun…… tentang penyelenggaraan

rekam medis
5. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 269 tahun 2008 tentang Rekam
Medis
6. Prosedur 1. Menganalisis setiap lembar formulir rekam medis pasien mulai dari :
1) Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan memuat :
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan

2) Isi Rekam Medis untuk pasien gawat darurat/ rawat inap memuat :
a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit
gawat darurat dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tandatangan dokter , dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan yang lain
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

2. Kelengkapan isi Rekam Medis dilakukan penilaian :

a. Dinilai Setiap hari
b. Penilaian dilakukan dengan cheklis
c. Dilakukan rekapan hasil penilaian
d. Dilakukan tindak lanjut setelah penilaian

7. Unit Terkait a. Ruang IGD e. Ruangan KIA/KB

b. Ruangan Administrasi dan Pendaftaran f. Laboratorium
c. Ruang Poli Umum g. Apotek
d. Poli Gigi
 PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI
REKAM MEDIS
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
SOP Tgl. Mulai :
Berlaku
Halaman : 1/2

PUSKESMAS
LONG IKIS Sukardi, Amd. Kep
NIP 196503041988011001