KOP SURAT PERGURUAN TINGGI

SURAT PERNYATAAN
TENTANG
PERSETUJUAN PENGUNDURAN DIRI DOSEN TETAP

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama (Rektor/Ketua/Direktur) :…………………………………………………………………………..

NIDN/NIP :………………………………………………………………………….
Jabatan :………………………………………………………………………….
Alamat Kampus :………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan memberikan persetujuan atas pengunduran diri Saudara yang tersebut di bawah
ini :

Nama (dosen tetap ybs) :…………………………………………………………………………..

NIDN :………………………………………………………………………….
No. KTP :………………………………………………………………………….
Alamat :………………………………………………………………………….

Dan tidak keberatan apabila yang bersangkutan bekerja di mana saja.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dalamkeadaan sehat jasmani dan rohaniserta tanpa adanya
unsur paksaan dari pihak manapun dan Surat Pernyataan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………., …………………….. 2019

Rektor IAIN SULTAN AMAI

tanda tangan dan stempel

di atas meteraiRp 6.000

Nama Rektor/Ketua/Direktur