PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK RANJI
Jl. Beruang II RT. 02/02 Kel. Pondok Ranji Kec. Ciputat Timur Kota Tangerang Selatan

SURAT KUASA
900/ 066/ TU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FEBRINA. SKM, M.Si

NIP : 19670202 198811 2 003
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pondok Ranji

Untuk selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

Dengan ini menerangkan dan memberi kuasa kepada :

Nama : DIDIN PRASTYO UTOMO,Amd.Kep

NIP : 19910103 201402 1 001
Jabatan : Perawat Puskesmas Pondok Ranji

Untuk selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

-------------------------------------------------KUASA KHUSUS----------------------------------------------

Untuk melakukan pemisahan pembayaran telpon dan internet dan pemutusan langganan
Internet Indihom

Surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang Selatan, 10 Maret 2018

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

DIDIN PRASTYO UTOMO,Amd.Kep FEBRINA, SKM, M.Si

NIP. 19910103 201402 1 001 NIP 19670202 198811 2 003
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK RANJI
Jl. Beruang II RT. 02/02 Kel. Pondok Ranji Kec. Ciputat Timur Kota Tangerang Selatan

SURAT KUASA
900/004/TU/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IDRIS, SIP

NIP : 19691203 199003 1 005
Jabatan : Kasubbag TU UPT Puskesmas Pondok Ranji

Untuk selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

Dengan ini menerangkan dan memberi kuasa kepada :

Nama : DR. ARYO DARMAWAN

NIP : 19771101 200501 1 009
Jabatan : KEPALA SUB BAGIAN PROGRAM, EVALUASI DAN PELAPORAN

Untuk selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

-------------------------------------------------KUASA KHUSUS----------------------------------------------

untuk melakukan verifikasi DPA 2016 terhadap kegiatan Pelayanan Jaminan Kesehatan
Nasional di FKTP Puskesmas Pondok Ranji sehubungan pada saat ini Pemberi Kuasa selaku
PPTK kegiatan tersebut berhalangan hadir di karenakan adanya kegiatan Puskesmas yang
tidak dapat ditinggalkan.
Penerima kuasa dapat melakukan tindakan-tindakan lainnya yang penting dan berguna
untuk kepentingan verifikasi DPA dan melakukan hal-hal yang selayaknya dilakukan oleh
seorang penerima kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Surat kuasa ini diberikan dengan hak substitusi baik sebagian maupun seluruhnya

Tangerang Selatan, 01 Februari 2016

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

dr. ARYO DARMAWAN IDRIS, SIP

NIP 19771101 200501 1 009 NIP 19691203 199003 1 005
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK RANJI
Jl. Beruang II RT. 02/02 Kel. Pondok Ranji Kec. Ciputat Timur Kota Tangerang
Selatan

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

dr. ARYO DARMAWAN

NIP 19771101 200501 1 009