PANGKAJENE SIDENRENG, JANUARI 2019

KEPADA
YTH. BAPAK BUPATI SIDENRENG RAPPANG
DI
PANGKAJENE SIDENRENG

1. YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

A. NOMOR PESERTA : .................................................................................
B. NAMA : .................................................................................
C. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : .................................................................................
D. JENIS KELAMIN : .................................................................................
E. AGAMA : .................................................................................
F. PENDIDIKAN/JURUSAN : .................................................................................
G. JABATAN YANG DILAMAR : .................................................................................
H. PEKERJAAN SEKARANG : -
I. ALAMAT LENGKAP : .................................................................................
.................................................................................

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK AGAR DAPAT DIANGKAT MENJADI CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH PADA PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG.

2. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, MAKA BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

A. KARTU TANDA PESERTA
B. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
C. ASLI DAN FOTOCOPY KARTU TANDA PESERTA UJIAN SEBANYAK 2 (DUA) LEMBAR.
D. FOTO COPY IJAZAH/STTB DAN TRANSKRIP NILAI YANG TELAH DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG
BERWENANG.
E. FOTOCOPY AKREDITASI PERGURUAN TINGGI DAN/ATAU PROGRAM STUDI YANG DILEGALISIR OLEH
PEJABAT YANG BERWENANG.
F. TANDA BUKTI LULUSAN PERGURUAN TINGGI NEGERI ATAU PERGURUAN TINGGI SWASTA DAN
PROGRAM STUDI YANG TERAKREDITASI DALAM BADAN AKREDITASI NASIONAL DAN TERDAFTAR DI
FORLAP KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI SAAT KELULUSAN YANG
DIPRINT-OUT DARI : (https://forlap.ristekdikti.go.id/mahasiswa).
G. FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK.
H. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN.
I. SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI DARI DOKTER PEMERINTAH.
J. SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKOMSUMSI/MENGGUNAKAN NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA,
PREKURSOR DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA DARI UNIT PELAYANAN KESEHATAN PEMERINTAH.
K. KARTU TANDA PENCARI KERJA (AK-1) YANG MASIH BERLAKU.
L. SURAT PERNYATAAN 5 (LIMA) POINT.
M. SURAT PERNYATAAN SESUAI DENGAN ANAK LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA BKN NOMOR 14
TAHUN 2018.
N. SURAT PERNYATAAN SIAP DITEMPATKAN, MELAKSANAKAN TUGAS DAN TIDAK MENGAJUKAN
PINDAH
O. PAS FOTO WARNA LATAR BELAKANG MERAH UKURAN 3 X 4 Cm DAN 4 X 6 Cm SEBANYAK 5 (LIMA)
LEMBAR

3. BESAR HARAPAN SAYA AGAR DAPAT HENDAKNYA MEMPERTIMBANGKAN LAMARAN SAYA INI, SEBELUM
DAN SESUDAHNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA

MATERAI
6000

NAMA + GELAR
Catatan :
 Daftar riwayat DITULIS TANGAN dan ditandatangani sendiri dengan tinta hitam menggunakan huruf kapital/huruf balok,
tidak boleh di Tipe-X/dicoret
 Pas Photo Terbaru (Cuci Cetak dan Bukan Foto HP)