LEMBAR MONITORING SKP 2

KOMUKASI LISAN DENGAN METODE SBAR DAN CaBaK

UNIT / RUANG : ………………………………………. HARI : ………………………………….. TANGGAL : ………………………………… JAM : ……………...............

PENGAMAT : ……………………………………….

Pemberi Perintah / Instruksi Penerima Perintah / Instruksi

NAMA PASIEN Konsul METODE METODE
NO NO.RM Nama Tanggal Dan Tanda Nama Tanggal Dan Tanda
Ke DPJP SBAR CaBaK
(SAMPLING) Jam Tangan Jam Tangan
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 LEMBAR MONITORING SKP 2
KOMUKASI LISAN DENGAN METODE SBAR DAN CaBaK

UNIT / RUANG : ………………………………………. HARI : ………………………………….. TANGGAL : ………………………………… JAM : ……………...............

PENGAMAT : ……………………………………….

Pemberi Perintah / Instruksi Penerima Perintah / Instruksi

NAMA PASIEN Konsul METODE METODE
NO NO.RM Nama Tanggal Dan Tanda Nama Tanggal Dan Tanda
Ke SBAR CaBaK
(SAMPLING) Jam Tangan Jam Tangan
DPJP (DgnStempel)
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 LEMBAR MONITORING SKP 2
PELAPORAN HASIL / NILAI KRITIS

UNIT / RUANG : ………………………………………. HARI : ………………………………….. TANGGAL : ………………………………… JAM : ……………...............

PENGAMAT : ……………………………………….

CAP / BUKTI NAMA DAN TANDA TANGAN

NAMA PASIEN NO.RM ASAL PELAPORAN PELAPORAN PEMBERI PENERIMA KETERANGAN
NO HASIL / NILAI
(SAMPLING) HASIL / NILAI KRITIS LAPORAN LAPORAN
KRITIS
ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 LEMBAR MONITORING SKP 2
PELAPORAN HASIL / NILAI KRITIS

UNIT / RUANG : ………………………………………. HARI : ………………………………….. TANGGAL : ………………………………… JAM : ……………...............

PENGAMAT : ……………………………………….

CAP / BUKTI NAMA DAN TANDA TANGAN

NAMA PASIEN NO.RM ASAL PELAPORAN PELAPORAN PEMBERI PENERIMA KETERANGAN
NO HASIL / NILAI
(SAMPLING) HASIL / NILAI KRITIS LAPORAN LAPORAN
KRITIS
ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20