Laporan Asesor 1

Instrumen Akreditasi SD/MI

NPSN :
Nama Sekolah/Madrasah :
Nama Kepala Sekolah/Madrasah :
Alamat Sekolah/Madrasah :
Propinsi :
Kabupaten/Kota :
Status Sekolah :

Skor Butir (SB)

No Butir
DIA (SM) Asesor 1
(1) (2) (3)
1. Standar Isi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2. Standar Proses
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
 29
30
31
3. Standar Kompetensi Lulusan
32
33
34
35
36
37
38
4. Standar Tenaga Pendidik dan Kependidikan
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
5. Standar Sarana dan Prasarana
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
 72
73
74
75
6. Standar Pengelolaan
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
7. Standar Pembiayaan
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
8. Standar Penilaian
107
108
109
110
111
112
113
114
 115
116
117
118
119

NILAI KUALITATIF ASESOR 1

1. Standar Isi

2. Standar Proses

3. Standar Kompetensi Lulusan

4. Standar Tenaga Pendidik dan Kependidikan

5. Standar Sarana dan Prasarana

6. Standar Pengelolaan

7. Standar Pembiayaan

8. Standar Penilaian

KESIMPULAN UMUM
 FORM A

Laporan Asesor 1
Instrumen Akreditasi SD/MI

Papua Barat

Catatan (Apabila terdapat perbedaan nilai butir kolom (2) dan (3))

(4)
san

dan Kependidikan

arana
 ……………………, …………….2019

Asesor 1

(..........)

NILAI KUALITATIF ASESOR 1

san

dan Kependidikan
arana

KESIMPULAN UMUM

……………………, …………….2019

Asesor 1

(..........)
 Laporan Asesor 2
Instrumen Akreditasi SD/MI

NPSN :
Nama Sekolah/Madrasah :
Nama Kepala Sekolah/Madrasah :
Alamat Sekolah/Madrasah :
Propinsi :
Kabupaten/Kota :
Status Sekolah :

Skor Butir (SB)

No Butir
DIA (SM) Asesor 1
(1) (2) (3)
1. Standar Isi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2. Standar Proses
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
 29
30
31
3. Standar Kompetensi Lulusan
32
33
34
35
36
37
38
4. Standar Tenaga Pendidik dan Kependidikan
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
5. Standar Sarana dan Prasarana
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
 72
73
74
75
6. Standar Pengelolaan
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
7. Standar Pembiayaan
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
8. Standar Penilaian
107
108
109
110
111
112
113
114
 115
116
117
118
119

NILAI KUALITATIF ASESOR 1

1. Standar Isi

2. Standar Proses

3. Standar Kompetensi Lulusan

4. Standar Tenaga Pendidik dan Kependidikan

5. Standar Sarana dan Prasarana

6. Standar Pengelolaan

7. Standar Pembiayaan

8. Standar Penilaian

KESIMPULAN UMUM
 FORM A

Laporan Asesor 2
Instrumen Akreditasi SD/MI

Papua Barat

Catatan (Apabila terdapat perbedaan nilai butir kolom (2) dan (3))

(4)
san

dan Kependidikan

arana
 ……………………, …………….2019

Asesor 2

(..........)

NILAI KUALITATIF ASESOR 1

san

dan Kependidikan
arana

KESIMPULAN UMUM

……………………, …………….2019

Asesor 2

(..........)
 Laporan Asesor 2
Instrumen Akreditasi SD/MI

NPSN :
Nama Sekolah/Madrasah :
Nama Kepala Sekolah/Madrasah :
Alamat Sekolah/Madrasah :
Propinsi :
Kabupaten/Kota :
Status Sekolah :

Skor Butir (SB)

No Butir
DIA (SM) Asesor 2
(1) (2) (3)
1. Standar Isi
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
2. Standar Proses
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
 29 0
30 0
31 0
3. Standar Kompetensi Lulusan
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
4. Standar Tenaga Pendidik dan Kependidikan
39 0
40 0
41 0
42 0
43 0
44 0
45 0
46 0
47 0
48 0
49 0
50 0
51 0
52 0
53 0
54 0
5. Standar Sarana dan Prasarana
55 0
56 0
57 0
58 0
59 0
60 0
61 0
62 0
63 0
64 0
65 0
66 0
67 0
68 0
69 0
70 0
71 0
 72 0
73 0
74 0
75 0
6. Standar Pengelolaan
76 0
77 0
78 0
79 0
80 0
81 0
82 0
83 0
84 0
85 0
86 0
87 0
88 0
89 0
90 0
7. Standar Pembiayaan
91 0
92 0
93 0
94 0
95 0
96 0
97 0
98 0
99 0
100 0
101 0
102 0
103 0
104 0
105 0
106 0
8. Standar Penilaian
107 0
108 0
109 0
110 0
111 0
112 0
113 0
114 0
 115 0
116 0
117 0
118 0
119 0

NILAI KUALITATIF ASESOR 2

1. Standar Isi

2. Standar Proses

3. Standar Kompetensi Lulusan

4. Standar Tenaga Pendidik dan Kependidikan

5. Standar Sarana dan Prasarana

6. Standar Pengelolaan

7. Standar Pembiayaan

8. Standar Penilaian

KESIMPULAN UMUM
 FORM A

Laporan Asesor 2
Instrumen Akreditasi SD/MI

0
0
0
0
Papua Barat
0
0

Catatan (Apabila terdapat perbedaan nilai butir kolom (2) dan (3))

(4)
san

dan Kependidikan

arana
 ……………………, …………….2019

Asesor 2

(..........)

NILAI KUALITATIF ASESOR 2

san

dan Kependidikan
arana

KESIMPULAN UMUM

……………………, …………….2019

Asesor 2

(..........)
 FORM A

Laporan Kelompok
Instrumen Akreditasi SD/MI

NPSN :
Nama Sekolah/Madrasah :
Nama Kepala Sekolah/Madrasah :
Alamat Sekolah/Madrasah :
Propinsi : Papua Barat
Kabupaten/Kota :
Status Sekolah :

Skor Butir (SB)

No Butir
DIA A1 A2 NK
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Standar Isi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2. Standar Proses
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
 29
30
31
3. Standar Kompetensi Lulusan
32
33
34
35
36
37
38
4. Standar Tenaga Pendidik dan Kependidikan
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
5. Standar Sarana dan Prasarana
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
 72
73
74
75
6. Standar Pengelolaan
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
7. Standar Pembiayaan
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
8. Standar Penilaian
107
108
109
110
111
112
113
114
 115
116
117
118
119

REKONSILIASI ASESOR 1 DAN ASESOR 2

1. Standar Isi

2. Standar Proses

3. Standar Kompetensi Lulusan

4. Standar Tenaga Pendidik dan Kependidikan

5. Standar Sarana dan Prasarana

6. Standar Pengelolaan

7. Standar Pembiayaan

8. Standar Penilaian
 FORM B

INSTRUMEN AKREDITASI SD/MI

LAPORAN KELOMPOK

NPSN : 0
Nama Sekolah/Madrasah : 0
Nama Kepala Sekolah/Madrasah : 0
Alamat Sekolah/Madrasah : 0
Propinsi : Papua Barat
Kabupaten/Kota : 0
Status Sekolah : 0
Pelaksanaan Visitasi :

1. STANDAR ISI
SKOR BUTIR SKOR TERTIMBANG
NO. BUTIR BOBOT BUTIR
HURUF ANGKA PEROLEHAN
(1) (2) (3) (4) (4) = (2) x (4)
1 4 0 0 0
2 4 0 0 0
3 4 0 0 0
4 3 0 0 0
5 4 0 0 0
6 4 0 0 0
7 3 0 0 0
8 4 0 0 0
9 3 0 0 0
10 4 0 0 0
37 0 0
2. STANDAR PROSES
11 3 0 0 0
12 4 0 0 0
13 3 0 0 0
14 3 0 0 0
15 3 0 0 0
16 3 0 0 0
17 3 0 0 0
18 3 0 0 0
19 4 0 0 0
20 3 0 0 0
21 3 0 0 0
22 3 0 0 0
23 3 0 0 0
24 3 0 0 0
25 4 0 0 0
26 3 0 0 0
 27 4 0 0 0
28 3 0 0 0
29 3 0 0 0
30 3 0 0 0
31 3 0 0 0
67 0 0
3. STANDAR KOMPETENSI KELULUSAN
32 4 0 0 0
33 4 0 0 0
34 4 0 0 0
35 3 0 0 0
36 4 0 0 0
37 3 0 0 0
38 4 0 0 0
26 0 0
4. STANDAR TENAGA PENDIDIK DAN KEPENDIDIKAN
39 4 0 0 0
40 3 0 0 0
41 4 0 0 0
42 4 0 0 0
43 4 0 0 0
44 4 0 0 0
45 4 0 0 0
46 4 0 0 0
47 3 0 0 0
48 4 0 0 0
49 4 0 0 0
50 3 0 0 0
51 4 0 0 0
52 2 0 0 0
53 2 0 0 0
54 2 0 0 0
55 0 0
5. STANDAR SARANA PRASARANA
55 3 0 0 0
56 4 0 0 0
57 3 0 0 0
58 4 0 0 0
59 3 0 0 0
60 3 0 0 0
61 2 0 0 0
62 3 0 0 0
63 3 0 0 0
64 3 0 0 0
65 3 0 0 0
66 3 0 0 0
 67 3 0 0 0
68 3 0 0 0
69 2 0 0 0
70 4 0 0 0
71 2 0 0 0
72 3 0 0 0
73 3 0 0 0
74 2 0 0 0
75 1 0 0 0
60 0 0
6. STANDAR PENGELOLAAN
76 4 0 0 0
77 4 0 0 0
78 2 0 0 0
79 3 0 0 0
80 4 0 0 0
81 3 0 0 0
82 3 0 0 0
83 3 0 0 0
84 3 0 0 0
85 4 0 0 0
86 4 0 0 0
87 4 0 0 0
88 4 0 0 0
89 4 0 0 0
90 3 0 0 0
52 0 0
7. STANDAR PEMBIAYAAN
91 3 0 0 0
92 3 0 0 0
93 2 0 0 0
94 3 0 0 0
95 3 0 0 0
96 2 0 0 0
97 3 0 0 0
98 3 0 0 0
99 3 0 0 0
100 2 0 0 0
101 2 0 0 0
102 3 0 0 0
103 2 0 0 0
104 3 0 0 0
105 3 0 0 0
106 4 0 0 0
44 0 0
8. STANDAR PENILAIAN
107 4 0 0 0
108 4 0 0 0
109 4 0 0 0
110 4 0 0 0
111 4 0 0 0
112 4 0 0 0
113 4 0 0 0
114 3 0 0 0
115 3 0 0 0
116 3 0 0 0
117 3 0 0 0
118 3 0 0 0
119 3 0 0 0
46 0 0

………………, ……………..2018

Asesor 1 Asesor 2

(…………..) (………….)
 REKAPITULASI NILAI AKHIR AKREDITASI SD/MI

NPSN :0
Nama Sekolah/Madrasah :0
Nama Kepala Sekolah/Madrasah :0
Alamat Sekolah/Madrasah :0
Propinsi : Papua Barat
Kabupaten/Kota :0
Status Sekolah :0
Pelaksanaan Visitasi :0

JML. SKOR JML. SKOR NILAI

BOBOT
No KOMPONEN TERTIMBAN TERTIMBANG KOMPONEN
KOMPONEN
G MAKS. PEROLEHAN AKREDITASI
(1) (2) (3) (4) (5) ( 6 ) = (5) : (4) X (3)
1 STANDAR ISI 14 148 0 0.00
2 STANDAR PROSES 14 268 0 0.00
STANDAR
3 KOPETENSI 14 104 0 0.00
LULUSAN

STANDAR PENDIDIK
4 16 220 0 0.00
DAN TENDIK

STANDAR SARANA
5 12 240 0 0.00
PRASARANA
STANDAR
6 10 208 0 0.00
PENGELOLAAN

STANDAR
7 10 176 0 0.00
PEMBIAYAAN

STANDAR
8 PENILAIAN 10 184 0 0.00
PENDIDIKAN
NILAI AKHIR AKREDITASI 0.00
NILAI AKHIR AKREDITASI ( PEMBULATAN ) 0

Status Akreditasi : Terakreditasi/Tidak Terakreditasi *)

Peringkat Akreditasi TT
……………………., ………………..2018

ASESOR 1 ASESOR 2
(……….) (……….)
 FORM C

TASI SD/MI

NILAI KOMPONEN
AKREDITASI SKALA KET
RATUSAN
( 7 ) = (6) : (3) X (100)
0 TT
0 TT

0 TT

0 TT

0 TT

0 TT

0 TT

0 TT
 REKOMENDASI
1. Standar Isi

2. Standar Proses

3. Standar Kompetensi Lulusan

4. Standar Tenaga Pendidik dan Kependidikan

5. Standar Sarana dan Prasarana

6. Standar Pengelolaan

7. Standar Pembiayaan

8. Standar Penilaian
……………………, …………….2018

Asesor 1 Asesor 2

(..........) (………)
NO ASESOR 1
1 NPSN :
2 NAMA SEKOLAH/MADRASAH :
3 ALAMAT :
4 TIPE S/M :
5 STATUS SEKOLAH :
6 PROVINSI :
7 KAB/KOTA :
8 NAMA ASESOR 1 :
9 NIA ASESOR 1 :

NO ASESOR 2
1 NPSN :
2 NAMA SEKOLAH/MADRASAH :
3 ALAMAT :
4 TIPE S/M :
5 STATUS SEKOLAH :
6 PROVINSI :
7 KAB/KOTA :
8 NAMA ASESOR 2 :
9 NIA ASESOR 2 :

CATATAN:
SEMUA ISIAN DENGAN MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL KECUALI ANGKA
NPSN WAJIB DIISI
NAMA SEKOLAH/MADRASAH:
FORMAT NAMA SEKOLAH NEGERI: SDN
FORMAT NAMA SEKOLAH SWASTA: SDS
FORMAT NAMA SEKOLAH NEGERI: MIN
FORMAT NAMA SEKOLAH SWASTA: MIS

TIPE (1=SEKOLAH; 2=MADRASAH)

STATUS SEKOLAH (1=NEGERI; 2=SWASTA)
KABUPATEN/KOTA : DIAWALI DENGAN KOTA ATAU KABUPATEN---Contoh: KOTA
BANDUNG; KABUPATEN BREBES
ASESOR 1: NAMA LENGKAP TANPA GELAR
ASESOR 2: NAMA LENGKAP TANPA GELAR
GKA

---Contoh: KOTA
 No Butir Skor Butir
1. Standar Isi
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
2. Standar Proses
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
3. Standar Kompetensi Lulusan
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
4. Standar Tenaga Pendidik dan Kependidikan
39 0
40 0
41 0
 42 0
43 0
44 0
45 0
46 0
47 0
48 0
49 0
50 0
51 0
52 0
53 0
54 0
5. Standar Sarana dan Prasarana
55 0
56 0
57 0
58 0
59 0
60 0
61 0
62 0
63 0
64 0
65 0
66 0
67 0
68 0
69 0
70 0
71 0
72 0
73 0
74 0
75 0
6. Standar Pengelolaan
76 0
77 0
78 0
79 0
80 0
81 0
82 0
83 0
84 0
85 0
 86 0
87 0
88 0
89 0
90 0
7. Standar Pembiayaan
91 0
92 0
93 0
94 0
95 0
96 0
97 0
98 0
99 0
100 0
101 0
102 0
103 0
104 0
105 0
106 0
8. Standar Penilaian
107 0
108 0
109 0
110 0
111 0
112 0
113 0
114 0
115 0
116 0
117 0
118 0
119 0
Standar 1 0.00 0
Standar 2 0.00 0
Standar 3 0.00 0
Standar 4 0.00 0
Standar 5 0.00 0
Standar 6 0.00 0
Standar 7 0.00 0
Standar 8 0.00 0
Nilai Akhir 0.00 0
Peringkat TT