PENGAJUAN TANDA PENGHARGAAN ORANG DEWASA

PANCAWARSA III

NAMA :

JABATAN :

GERAKAN PRAMUKA KWARTIR CABANG

LAMPUNG TIMUR TAHUN 2018

Nomor urut yang diusulkan :

Lampiran surat usul nomor : Model : 03/MIN

USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ORANG DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN ORANG DEWASA DILUAR GERAKAN PRAMUKA

KEPUTUSAN KWARNAS NOMOR 175 TAHUN 2012

1. Tanda Penghargaan Berupa : PANCAWARSA III

2. Nama Lengkap :
3. Tempat Tanggal Lahir :
4. Jabatan Dalam Kepramukaan :
5. Jabatan Pokok diluar Kepramukaan :
6. Tanggal diangkat/dikukuhkan sebagai
Anggota Gerakan Pramuka :
7. Bangsa : INDONESIA
8. Agama : ISLAM
9. Golongan Darah :
10. Nama Istri/Suami :
11. Alamat :
12. Pendidikan :
a. Umum
1. _______________________________ Tahun ________________
2. _______________________________ Tahun ________________
3. _______________________________ Tahun ________________
4. _______________________________ Tahun ________________
5. _______________________________ Tahun ________________
6. _______________________________ Tahun ________________

b. Kepramukaan
1. _______________________________
2. _______________________________
3. _______________________________
4. _______________________________
5. _______________________________
6. _______________________________
Tahun ________________
Tahun ________________
Tahun ________________
Tahun ________________
Tahun ________________
Tahun ________________

13. Syarat – syarat yang telah dipenuhi untu menerima tanda penghargaan yang diusulkan :
a. _________________________________________________________
b. _________________________________________________________
c. _________________________________________________________
d. _________________________________________________________
e. _________________________________________________________
f. _________________________________________________________

14. Riwayat Jabatan dalam Kepramukaan :

(Dapat diisi dikertas lain )

Dari Tanggal/Bulan/Tahun s.d

No Jabatan Tempat Ket
Tanggal/Bulan/Tahun
15. Uraian perbuatan, prilaku dan tindakan yang menonjol dan patut menjadi teladan :
(Dapat diisi dikertas lain)
a. MENCETUSKAN SAKA AMAL BHAKTI
b. MENGEMBANGKAN GERAKAN PRAMUKA DI LINGKUNGAN MADRASAH LAMPUNG TIMUR
c. .

16. Tanda penghargaan/kehormatan dari gerakan pramuka dan diluar gerakan pramuka yang telah dimiliki :

No Jenis/Macam Dari Tanggal Penerimaan Ket

1.
2.
3.
4.
5.

17. Keterangan – keterangan lain yang perlu diberikan :

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

........................, ..............................
Mengetahui : Pengusul,
Ketua Kwartir Cabang Ketua Dewan Kehormatan
Gerakan Pramuka ......................... Kwartir Cabang .........................

_______________________ _______________________

Mengetahui : Pengusul/Disetujui :
Ketua Kwartir Cabang Ketua Dewan Kehormatan
Gerakan Pramuka ......................... Kwartir Cabang Lampung

Drs. Hi. Idrus Effendi Mardiyo