Rev 01.08-2015 RM. 42.

No. RM : ___________________
RUMAH SAKIT Nama : ___________________
PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
Tgl lahir : ___________________

CATATAN OPERASI
DIAGNOSIS TINDAKAN OPERASI
Pra Bedah :

Pasca Bedah :

Jenis Operasi :  Khusus  Besar  Sedang  Kecil

Urgensi operasi :  Elektif  Darurat  One day care
Macam Operasi :  Bersih  Kontaminasi  Kotor/ Infeksi
Jumlah :1 2 3  .................................................................
Dokter Operator ............................................................ On loop .......................................................

Asisten ............................................................ Dokter Anestesi ........................................................

Intrumen ............................................................ Perawat Anestesi ........................................................

Tanggal Operasi ..............................................................

Sign In Time Out Sign Out Selesai
Waktu Operasi
................................ ................................. .................................... ....................................

Catatan mengenai jalannya operasi, kesulitan – kesulitan yang dialami selama operasi berlangsung

Jumlah perdarahan : ………………cc Yogyakarta,……………….………….

Jaringan :  Ada  Tidak Dokter Operator
Jenis jaringan :
Pemeriksaan PA :  Ya  Tidak
Komplikasi ( ………………………………….. )
Tanda tangan dan nama lengkap
Rekam Medis Kesehatan