KUSIONER PENDATAAN TERPADU

PROGRAM KESEHATAN TAHUN 2017

KABUPATEN GORONTALO

Tanggal Pendataan : ……………………………………. Pelaksana/PJ. Dusun : ……………………

1 NAMA KEPALA Keluarga (KK) :

2 UMUR KK : TANGGAL LAHIR :
3 PENDIDIKAN :
4 PEKERJAAN KK :
5 ALAMAT :
DUSUN : NO. KODE RUMAH :
DESA :
KECAMATAN : MOOTILANGO
PUSKESMAS : MOOTILANGO
6 Anggota Keluarga :

NO NAMA UMUR SEX HUBUNGAN KELUARGA PENDIDIKAN PEKERJAAN TGL. LAHIR

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Catatan :
Hubungan Keluarga = Diisi dengan, Isteri / Anak / Dll

A KIA - KB
1 Apakah Pada saat ini Ibu dalam Keadaan Hamil YA TDK
Bila Jawaban YA, Berapa Umur Kehamilan : ………..Bulan

2 Sudah Berapa Lama Ibu Melahirkan YA TDK

Bila YA …….. : ….….Hari

3 Apakah Ada BALITA Umur 1 - 2 Tahun YA TDK

Bila Jawaban YA, Berapa Tinggi Badan : …….Cm, Berat Badan : …….Kg.

B PENYAKIT TIDAK MENULAR

1 Apakah Ada Anggota Keluarga Mempunyai Penyakit Gula (DM) YA TDK
Bila Jawaban YA, Berapa Umur Penderita Gula (DM) :

2 Apakah Ada Anggota Keluarga Yang menderita Kecacatan Fisik YA TDK

Bila Jawaban YA, Berapa Umur Penderita : ………………Tahun

Catatan Tambahan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 KELUARGA SEHAT

1 Apakah Keluarga Mengikuti Keluarga Berencana (Bapak/Ibu) YA TDK NEG

Bila Jawaban Ya, Sebutkan Alat Kontrasepsi yang digunakan : ……….

2 Apakah Persalinan Ibu dilakukan di Fasilitas Kesehatan YA TDK NEG

3 Apakah Bayi mendapat Imunisasi Dasar Lengkap YA TDK NEG

4 Apakah Bayi mendapat Air Susu Ibu (ASI) Ekslusif (0 - 6 ) Bulan YA TDK NEG

5 Apakah Pertumbuhan BALITA dilakukan Pemantauan YA TDK NEG

6 Apakah Ada Anggota Keluarga Yang Batuk lebih dari 2 minggu : YA TDK

a. Bila Jawaban YA, Apakah sudah diperiksakan ke Puskesmas : Sudah / Belum

b. Apakah Ada Anggota Keluarga Yang menderita TB : YA TDK

c. Bila Jawaban YA, Apakah Berobat sesuai Standart YA TDK NEG

7 Apakah Ada Anggota Keluarga yang mengalami Hypertensi YA TDK

Bila Jawaban YA, Apakah Penderita Hypertensi Berobat teratur : YA TDK NEG
Berapa Umur Penderita Hypertensi : ………...Tahun

8 Apakah Ada Anggota Keluarga yang mengalami Gangguan Jiwa : YA TDK

Bila Jawaban YA, Apakah penderita tidak ditelantarkan ? YA TDK NEG

9 Apakah Ada Anggota Keluarga tidak ada yang merokok YA TDK NEG
* Apakah Ada Anak > 15 - < 18 Thn yang merokok : YA/TDK

10 Apakah Anggota Keluarga sudah Menjadi Peserta JKN YA TDK NEG

11 Apakah Keluarga Mempunyai Sumber Air Bersih YA TDK NEG

Bila Jawaban Ya, Sebutkan Sumber Air yang digunakan : …………………..

12 Apakah Keluarga Mempunyai Jamban YA TDK NEG

Bila Jawaban Ya, Sebutkan Jenis Jamban yang ada : ………………………

……………………………,………………..2017
Yang Melaksanakan Pendataan
 REKAPAN HASIL PENDATAAN
DESA…………………………………KECAMATAN MOOTILANGO
TAHUN 2017

SASARAN
BAYI BADUTA BATITA BALITA SEKOLAH SEKOLAH REMAJA PRA LANSIA LANSIA
NO DUSUN PUS
BUMIL BUHIR BUFAS 0 - 7 Hr 8 - 28 Hr 29 Hr - 11 BLN 1 - 2 TAHUN 2 - 3 TAHUN 3 - 5 TAHUN 6 THN 7 - 9 THN 10-14 THN 15-16 THN 17-19 THN 45-59 THN > 60 THN
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

JUMLAH

MENGETAHUI, ……………………….,…………………2017
KEPALA PUSKESMAS MOOTILANGO PENANGGUNG JAWAB DUSUN

RAHMAD BUDIYONO SUTOJO, SKM

NIP. 19681208 199203 1 014
 REKAPAN HASIL PENDATAAN
KECAMATAN MOOTILANGO KABUPATEN GORONTALO
TAHUN 2017

SASARAN
BAYI BADUTA BATITA BALITA SEKOLAH SEKOLAH REMAJA PRA LANSIA LANSIA
NO DESA PUS
BUMIL BUHIR BUFAS 0 - 7 Hr 8 - 28 Hr 29 Hr - 11 BLN 1 - 2 TAHUN 2 - 3 TAHUN 3 - 5 TAHUN 6 THN 7 - 9 THN 10-14 THN 15-16 THN 17-19 THN 45-59 THN > 60 THN
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH

MENGETAHUI, ……………………….,…………………2017
KEPALA PUSKESMAS MOOTILANGO PENANGGUNG JAWAB

RAHMAD BUDIYONO SUTOJO, SKM

NIP. 19681208 199203 1 014