Asuhan Keperawatan Pada Ny.E Dengan Prioritas Masalah Kerusakan Integritas Kulit Pada Kasus Diabetes Melitus Di RSUD. Dr. Pirngadi Medan
Asuhan Keperawatan Pada Ny.E Dengan Prioritas Masalah Kerusakan Integritas Kulit Pada Kasus Diabetes Melitus Di RSUD. Dr. Pirngadi Medan
2017
https://repositori.usu.ac.id/handle/123456789/8827
Downloaded from Repositori Institusi USU, Univsersitas Sumatera Utara
Asuhan Keperawatan pada Ny.E dengan Prioritas Masalah
Kerusakan Integritas Kulit pada Kasus Diabetes Melitus di
Oleh
132500137
FAKULTAS KEPERAWATAN
Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas kasih dan rahmatNya, sehingga
penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan pada
Ny.E dengan Prioritas Masalah Kerusakan Integritas Kulit di RSUD. Dr.Pirngadi
Medan”. Karya Tulis Ilmiah ini diajukan untuk memenuhi salah satu syarat ujian akhir
program DIII Keperawatan.
Terdapat banyak tantangan dan hambatan dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini.
Namun hal tersebut merupakan pelajaran dan pengalaman yang berharga bagi penulis. Hingga
akhirnya penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
Dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini, penulis telah mendapat banyak bimbingan,
saran, masukan, serta dukungan dari berbagai pihak. Oleh sebab itu perkenankan penulis ingin
menghaturkan rasa hormat dan terima kasih kepada:
1. Bapak Setiawan, S.Kp, MNS, PhD selaku Dekan Fakultas Keperawatan Sumatera
Utara.
2. Ibu Sri Eka Wahyuni, S.Kep, Ns, M.Kep selaku Wakil Dekan I Fakultas Keperawatan
Sumatera Utara.
3. Ibu Cholina Trisa Siregar, S.Kep, Sp.KMB, M.Kep selaku Wakil Dekan II Fakultas
Keperawatan Sumatera Utara.
4. Ibu Dr.Siti Saidah Nasution, S.Kp, M.Kep, Sp.Mat selaku Wakil Dekan II Fakultas
Keperawatan Sumatera Utara.
5. Ibu Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep selaku Ketua Program Studi DIII Keperawatan,
Fakultas Keperawatan Sumatera Utara.
6. Ibu Nunung Febriany, S.Kep, Ns, MNS selaku dosen pembimbing yang teramat sabar
dalam membimbing penulis dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini, memberikan
saran, dukungan, dan semangat.
7. Ibu Yesi Ariani, S.Kep, Ns, M.Kep selaku dosen penguji yang telah memberikan
masukan dan saran dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini. Semoga di kedepannya
menjadikan saya lebih baik dan lebih teliti lagi.
8. Para Dosen Fakultas Keperawatan Sumatera Utara, terima kasih sekali atas dorongan
dan berbagai ilmu selama pendidikan untuk bekal bagi penulis.
9. Seluruh karyawan di Tata Usaha dan Perpustakaan di Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara, terima kasih atas doa, semangat, dukungan, dan
keramahan yang telah diberikan selama ini.
i
Universitas Sumatera Utara
10.Teristimewa untuk Ayahanda H.B.Y.P.Marpaung dan Ibunda Maslina Rotia Sagala.
Terima kasih untuk segala cinta kasih, doa dan semangat yang tak terhingga dalam
setiap perjalanan hidup yang saya lalui. How much I love you. Serta seluruh keluarga
yang telah memberikan dorongan, baik dukungan moril dan materil serta doa yang
tidak henti-hentinya kepada penulis dalam mencapai cita-cita.
11. Terima kasih untuk sahabatku Metrolitania Simbolon, Maya Safitri Lumban Gaol,
Donna Febri Rotua Siburian, Rizky Ratih Yolanda, dan Ida Simamora yang senantiasa
selalu menemaniku dan membantuku dalam segala kesulitan. Terima kasih untuk
dukungan moril, perhatian, dan kepedulian, serta material yang tidak bisa disebutkan
secara keseluruhan, dan terima kasih untuk tawa, canda, serta kegilaan kalian selama
kita menempuh pendidikan. Love all of you guys. Tuhan memberkati.
12. Terima kasih kepada teman-teman seperjuangan Dini Juwairiyah Hutasuhut, Aulia
Rahmah, Nurliati Sari Rambe, Devita Nurmalia, Junes Christin Lase. Terima kasih
untuk seluruh canda tawa dan dukungan yang telah diberikan.
13.Terima kasih kepada teman-teman satu kelompok mulai dari semester awal yaitu
Sandy Andreas Sihombing, Aulia Rahman Siregar, Mirza Sani, Imelda Berutu,, Agus
Alamsyah Siregar, Aulia Rahmah, dan Nurliati Sari Rambe. Terima kasih untuk
kebersamaan, kepedulian, canda dan tawa yang tak terlupa selama ini.
14.Terima kasih kepada teman-teman seperjuangan Paniati, Suci Fatimah Nasution,
Astrianda, Siti Zahara Harahap, Syahfitri Handayani Harahap. Terima kasih atas
kebersamaan kita selama di semester awal, terima kasih untuk perhatian dan
kepedulian yang diberikan selama kita bersama.
15.Teman-teman seperjuangan satu dosen pembimbing Hajijah Rahmayani Sinaga,
Imelda Berutu, dan Michelle Grace . Terima kasih atas motivasi serta kerja sama
selama penulisan Karya Tulis Ilmiah ini.
16.Seluruh teman-teman DIII Keperawatan angkatan 2013 Fakultas Keperawatan
Sumatera Utara. Terima kasih untuk pertemanan dan kebersamaan selama kuliah.
Semoga kita dapat menggapai cita-cita kita . Sukses menyertai kita. Tuhan
memberkati kita selalu.
17. Semua pihak yang telah memberikan bantuan dan dukungan kepada penulis yang
tidak dapat disebutkan satu per satu.
Dengan kerendahan hati, penulis menyadari sepenuhnya Karya Tulis Ilmiah ini masih
jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu berbagai kritik, saran, dan masukan sangat
diharapkan demi perbaikan Karya Tulis Ilmiah ini. Akhir kata, penulis berharap semoga
Karya Tulis Ilmiah ini bermanfaat bagi semua pihak yang memerlukannya.
ii
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR .............................................................................................. i
iii
Universitas Sumatera Utara
2.2.1.17 Rumusan Masalah ........................................................................... 38
3.2 Saran........................................................................................................... 99
iv
Universitas Sumatera Utara
BAB I
PENDAHULUAN
1
Universitas Sumatera Utara
Berdasarkan tingkatan pada teori Hirarki Maslow, pemenuhan kebutuhan
dasar manusia diawali dengan pemenuhan kebutuhan fisiologis yang meliputi
oksigenasi, nutrisi, cairan dan elektrolit, eliminasi, personal hygiene, istirahat dan
tidur, dan seksualitas. Henderson (dalam Potter dan Perry, 1997) juga membagi
kebutuhan dasar manusia menjadi 14 bagian dan terdapat kebutuhan rasa aman
dan nyaman (Hidayat, 2009).
2
Universitas Sumatera Utara
merupakan luka yang timbul karena tekanan terutama pada bagian tulang-tulang
yang menonjol akibat tirah baring yang lama di tempat tidur. Kasus dekubitus
dapat terjadi pada semua umur terutama pada lanjut usia dengan frekuensi
kejadiannya sama pada pria dan wanita (Siregar,2005).
3
Universitas Sumatera Utara
jika di negara maju seperti Amerika Serikat yang telah didukung oleh fasilitas
kesehatan yang serba modern, tenaga kesehatan yang terampil dan profesional
saja dekubitus dapat terjadi, maka dapat dipastikan masalah tersebut akan dapat
oula dialami oleh pasien-pasien yang dirawat di rumah sakit di Indonesia
(Sabandar, 2008)
4
Universitas Sumatera Utara
mengindikasikan bahwa perawat tidak memiliki informasi dan pengetahuan yang
cukup dalam memahami kegiatan perawatan dekubitus (Morison, 2003).
Data yang diperoleh dari Rumah Sakit Daerah Dr. Pirngadi Medan jumlah
pasien dengan dekubitus pada bulan September sampai dengan Desember 2015
sejumlah kurang lebih 115 pasien yang dirawat dengan tirah baring terdapat
pasien dengan kejadian dekubitus 12,5%. Angka ini relatif tinggi dan akan
menimbulkan komplikasi serta meningkatkan biaya perawatan.
Hasil observasi yang dilakukan oleh penulis pada Ny.E di ruang Mawar 2
RSUD.Dr.Pirngadi Medan didapatkan kerusakan integritas kulit. Apabila
kerusakan integritas kulit yang dialami oleh klien tidak segera diatasi maka akan
mengganggu aktivitas lain klien sehari-hari.
5
Universitas Sumatera Utara
judul “Asuhan Keperawatan pada Ny.E dengan Prioritas Masalah Kerusakan
Integritas Kulit pada Kasus Diabetes Melitus di RSUD.Dr.Pirngadi Medan”.
1.2 Tujuan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
1.3 Manfaat
1. Pendidikan Keperawatan
Menjadi bahan bacaan bagi mahasiswa keperawatan serta menambah
wawasan dalam memahami penerapan langkah-langkah asuhan
keperawatan dalam upaya peningkatan mutu pelayanan keperawatan
khususnya bagi klien dengan masalah kerusakan integritas kulit.
2. Praktik Keperawatan
Menjadi bahan bacaan dalam menentukan asuhan keperawatan pada
pasien dengan masalah kerusakan integritas kulit.
6
Universitas Sumatera Utara
3. Klien dan keluarga
Memperoleh pengetahuan tentang cara merawat, memenuhi kebutuhan
aman dan nyaman serta meningkatkan kemandirian bagi keluarga dalam
merawat anggota keluarga yang mengalami masalah kerusakan integritas
kulit.
4. Penulis
Memperoleh pengetahuan dan pengalaman dalam melaksanakan asuhan
keperawatan pada klien dengan prioritas masalah kerusakan integritas
kulit.
7
Universitas Sumatera Utara
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
Pada keadaan normal, glukosa diatur sedemikian rupa oleh insulin yang
diproduksi oleh sel beta pankreas, sehingga kadarnya di dalam darah selalu dalam
batas aman, baik pada keadaan puasa maupun sesudah makan (Penatalaksanaan
Diabetes Melitus Terpadu, 2010)
Insulin disekresikan oleh sel-sel beta yang merupakan salah satu dari empat
tipe sel dalam pulau-pulau Langerhans pankreas. Insulin merupakan hormon
anabolic atau hormon untuk menyimpan kalori (storage hormone). Apabila
seseorang makan makanan, sekresi insulin akan meningkatkan dan menggerakkan
glukosa ke dalam sel-sel otot, hati, serta lemak. Dalam sel-sel tersebut insulin
menimbulkan efek berikut ini:
8
Universitas Sumatera Utara
Mempercepat pengangkutan asam-asam amino (yang berasal dari protein
makanan) ke dalam sel (Brunner & Suddarth, 2008)
Kadar glukosa darah selalu stabil sekitar 70-140 mg/dl.(Penatalaksanaan
Diabetes Melitus Terpadu )
9
Universitas Sumatera Utara
Defek reseptor
dan post reseptor
(Produksi Glukosa
PANKREAS
Meningkat)
Sekresi berkurang
Genetik
Didapat
Resistensi insulin
Terkompensasi
Genetik Didapat
Toksisitas glukosa
DM tipe 2
- resistensi insulin
10
Universitas Sumatera Utara
2.2.1 Konsep Integritas Kulit
Iskemia jaringan adalah tidak adanya darah secara lokal atau penurunan
aliran darah akibat obstruksi mekanika (Pires & Muller, 1991 dalam Potter &
Perry, 2005).
Setelah priode iskemi, kulit yang terang mengalami satu atau dua
perubahan hiperemi. Hiperemia reaktif normal (kemerahan) merupakan efek
11
Universitas Sumatera Utara
vasodilatasi lokal yang terlihat, respon tubuh normal terhadap kekurangan aliran
darah pada jaringan dibawahnya, area pucat setelah dilakukan tekanan dengan
ujung jari dan hyperemia reaktif akan menghilang dalam waktu kurang dari satu
jam. Kelainan hyperemia reaktif adalah vasodilatasi dan indurasi yang berlebihan
sebagai respon dari tekanan. Kulit terlihat berwarna merah muda terang hingga
merah. Indurasi adalah area edema lokal dibawah kulit. Kelainan hiperemia
reaktif dapat hilang dalam waktu antara lebih dari 1 jam hingga 2 minggu setelah
tekanan di hilangkan (Pirres & Muller, 1991 dalam Potter & Perry, 2006).
Ketika pasien berbaring atau duduk maka berat badan berpindah pada
penonjolan tulang. Semakin lama tekanan diberikan, semakin besar resiko
kerusakan kulit. Tekanan menyebabkan penurunan suplai darah pada jaringan
sehingga terjadi iskemi. Apabila tekanan dilepaskan akan terdapat hiperemia
reaktif, atau peningkatan aliran darah yang tiba-tiba ke daerah tersebut. Hiperemia
reaktif merupakan suatu respons kompensasi dan hanya efektif jika tekan dikulit
dihilangkan sebelum terjadi nekrosis atau kerusakan. (Potter & Perry, 2006).
2.2.1.3 Prevalensi
Keterbatasan metodologis mempersulit pengkajian akurat terhadap
keparahan masalah ulkus dekubitus pada lansia, tetapi studi epidemologis
mengindikasikan adanya alasan untuk mengkhawatirkan kondisi tersebut.
Prevalensi ulkus dekubitus berdasarkan perhitungan cross-sectional terhadap
jumlah kasus yang muncul pada waktu tertentu, dilaporkan 3% hingga 18% pada
pasien yang dirawat di sumah sakit (Asuhan Keperawatan Geriatrik, 2002)
12
Universitas Sumatera Utara
merasakan tekanan atau nyeri yang terlalu besar. Sehingga ketika klien sadar dan
berorientasi, mereka dapat mengubah atau meminta bantuan untuk mengubah
posisi (Potter & Perry, 2006)
13
Universitas Sumatera Utara
potensi komplikasi dari alat penyangga leher ini. Sebuah studi yang dilakukan
Plaisier dkk, (1994) mengukur jumlah tekanan pada tulang tengkorak dan wajah
yang diberikan oleh emapt jenis penyangga leher yang berbeda dengan subjek
berada posisi terlentang dan upright (bagian atas lebih tinggi). Hasilnya
menunjukkan bahwa pada beberapa penyangga leher, terdapat tekanan yang
menutup kapiler. Perawat perlu waspada terhadap resiko kerusakan kulit pada
klien yang menggunakan penyangga leher ini. Perawat harus mengkaji kulit yang
berada di bawah penyangga leher, alat penopang (braces), atau alat ortotik lain
untuk mengobservasi tanda-tanda kerusakan kulit (Potter & Perry, 2006).
Gaya gesek adalah tekanan yang dberikan pada kulit dengan arah pararel
terhadap permukaan tubuh (AHPCR, 1994 dalam Potter & Perry 2005). Gaya ini
terjadi saat klien bergerak atau memperbaiki posisi tubuhnya diatas saat tempat
tidur dengan cara didorong atau di geser ke bawah saat berada pada posisi fowler
yang tinggi. Jika terdapat gaya gesek maka kulit dan lapisan subkutan menempel
pada permukaan tempat tidur, dan lapisan otot serta tulang bergeser sesuai dengan
arah gerakan tubuh. Tulang klien bergeser ke arah kulit dan memberi gaya pada
kulit (Maklebust & Sieggren, 1991 dalam Potter & Perry, 2006). Kapiler jaringan
yang berada di bawahnya tertekan dan terbeban oleh tekanan tersebut. Akibatnya,
tak lama setelah itu akan terjadi gangguan mikrosirkulasi lokal kemudian
menyebabkan hipoksi, perdarahan dan nekrosis pada lapisan jaringan. Selain itu,
terdapat penurunan aliran darah kapiler akibat tekanan eksternal pada kulit.
Lemak subkutan lebih rentan terhadap gesek dan hasil tekanan dari struktur tulang
yang berada di bawahnya.akhirnya pada kulit akan terbuka sebuah saluran sebagai
drainase dari area nekrotik. Perlu diingat bahwa cedera ini melibatkan lapisan
14
Universitas Sumatera Utara
jaringan bagian dalam dan paling sering dimulai dari kontrol, seperti berada di
bawah jaringan rusak. Dengan mempertahankan tinggi bagian kepala tempat tidur
dibawah 30 derajat dapat menghindarkan cedera yang diakibatkan gaya gesek
(AHPCR, 1994 dalam Potter & Perry, 2006). Brayan dkk, 1992 dalam Potter &
Perry, 2006 mengatakan juga bahwa gaya gesek tidak mungkin tanpa disertai
friksi.
2.2.1.5.2. Friksi
Friksi merupakan gaya mekanika yang diberikan pada kulit saat digeser
pada permukaan kasar seperti alat tenun tempat tidur (AHPCR, 1994 dalam Potter
& Perry, 2006) . Tidak seperti cedera akibat gaya gesek, cedera akibat friksi
mempengaruhi epedermis atau lapisan kulit bagian atas, yang terkelupas ketika
pasien mengubah posisinya. Seringkali terlihat cedera abrasi pada siku atau tumit
(Wysocki & Bryant, 1992 dalam Potter & Perry, 2006). Karena cara terjadi luka
seperti ini, maka perawat sering menyebut “luka bakar seprei (sheet burns)”
(Bryant et el, 1992 dalam Potter & Perry, 2006). Cedera ini terjadi pada klien
gelisah, klien yang gerakannya tidak terkontrol, seperti kondisi kejang, dan klien
yang kulitnya diseret dari pada diangkat dari permukaan tempat tidur selama
perubahan posisi (Maklebust & Siegreen, 1991 dalam Potter & Perry, 2006).
Tindakan keperawatan bertujuan mencegah cedera friksi antara lain sebagai
berikut: memindahkan klien secara tepat dengn mengunakan teknik mengangkat
yang benar, meletakkan benda-benda dibawah siku dan tumit seperti pelindung
dari kulit domba, penutup kulit, dan membran transparan dan balutan hidrokoloid
untuk melindungi kulit, dan menggunakan pelembab untuk mempertahankan
hidrasi epidermis (Potter & Perry, 2006) .
2.2.1.5.3. Kelembaban
Adanya kelembaban pada kulit dan durasinya meningkatkan terjadinya
kerusakan integritas kulit. Akibat kelembaban terjadi peningkatan resiko
pembentukan dekubitus sebanyak 5 kali lipat (Reuler & Cooney, 1981 dalam
Potter & Perry, 2006). Kelembaban menurunkan resistensi kulit terhadap faktor
fisik lain seperti tekanan atau gaya gesek (Potter & Perry, 2005).
15
Universitas Sumatera Utara
Klien imobilisasi yang tidak mampu memenuhi kebutuhan higienisnya
sendiri, tergantung untuk menjaga kulit pasien tetap kering dan utuh. Untuk itu
perawat harus memasukkan higienis dalam rencana perawatan. Kelembaban kulit
dapat berasal dari drainase luka, keringat, kondensasi dari sistem yang
mengalirkan oksigen yang dilembabkan, muntah, dan inkontensia. Beberapa
cairan tubuh seperti urine, feses, dan inkontensia menyebabkan erosi kulit dan
meningkatkan resiko terjadi luka akibat tekanan pada klien (Potter & Perry,
2006).
Level total protein juga mempunyai korelasi dengan luka dekubitus, level
total protein dibawah 5,4 g/100 ml menurunkan tekanan osmotik koloid, yang
16
Universitas Sumatera Utara
akan menyebabkan edema interstisial dan penurunan oksigen ke jaringan (Hanan
& Scheele 1991 dalam Potter & Perry, 2006). Edema akan menurunkan toleransi
kulit dan jaringan yang berada di bawahnya terhadap tekanan, friksi, dan gaya
gesek. Selain itu, penurunan level oksigen meningkatkan kecepatan iskemi yang
menyebabkan cedera jaringan (Potter & Perry, 2006).
2.2.1.5.5. Anemia
Klien anemia beresiko terjadi dekubitus. Penurunan level hemoglobin
mengurangi kapasitas darah membawa nutrisi dan oksigen serta mengurangi
jumlah oksigen yang tersedia untuk jaringan. Anemia juga mengganggu
metabolisme sel dan mengganggu penyembuhan luka (Potter & Perry, 2005).
2.2.1.5.6. Kakeksia
Kakeksia merupakan penyakit kesehatan dan malnutrisi umum, ditandai
kelemahan dan kurus. Kakeksia biasa berhubungan dengan penyakit berat seperti
kanker dan penyakit kardiopulmonal tahap akhir. Kondisi ini meningkatkan resiko
luka dekubitus pada klien. Pada dasarnya pasien kakesia mengalami kehilangan
jaringan adipose yang berguna untuk melindungi tonjolan tulang dari tekanan
( Potter & Perry, 2006)
2.2.1.5.7. Obesitas
Obesitas dapat mempercepat terjadi dekubitus. Jaringan adipose pada
jumlah kecil berguna sebagai bantalan tonjolan tulang sehingga melindungi kulit
dari tekanan. Pada obesitas sedang ke berat, jaringan adipose memperoleh
vaskularisasi yang buruk, sehingga jaringan adipose dan jaringan lain yang berada
17
Universitas Sumatera Utara
dibawahnya semakin rentan mengalami kerusakan akibat iskemi (Potter & Perry,
2006).
2.2.1.5.8. Demam
Infeksi disebabkan adanya patogen dalam tubuh. Klien infeksi biasa
mengalami demam. Infeksi dan demam menigkatkan kebutuhan metabolik tubuh,
membuat jaringan yang telah hipoksia (penurunan oksigen) semakin rentan
mengalami iskemi akibat (Skheleton & Litwack, 1991 dalam Potter & Perry
,2006). Selain itu demam menyebabkan diaporesis (keringatan) dan meningkatkan
kelembaban kulit, yang selanjutnya yang menjadi predisposisi kerusakan kulit
klien (Potter & Perry, 2006).
2.2.1.5.10. Usia
Studi yang dilakukan oleh kane et el (1989) mencatat adanya luka dekubitus
yang terbasar pada penduduk berusia lebih dari 75 tahun. Lansia mempunyai
potensi besar untuk mengalami dekubitus oleh karena berkaitan dengan
perubahan kulit akibat bertambahnya usia, kecenderungan lansia yang lebih
sering berbaring pada satu posisi oleh karena itu imobilisasi akan
memperlancar risiko terjadinya dekubitus pada lansia. Imobilisasi berlangsung
lama hampir pasti dapat menyebabkan dekubitus (Roah, 2000) menurut
Pranaka (1999), ada tiga faktor penyebab dekubitus pada lansia yaitu:
a. Faktor kondisi fisik lansia itu sendiri (perubahan kulit, status gizi, penyakit-
penyakit neurogenik, pembuluh darah dan keadaan hidrasi atau cairan tubuh).
18
Universitas Sumatera Utara
c. Faktor kebersihan tempat tidur, alat tenun yang kusut dan kotor atau peralatan
medik yang menyebabkan lansia terfiksasi pada suatu sikap tertentu.
Dekubitus terjadi sebagai hasil hubungan antar waktu dengan tekanan (Stortts,
1988 dalam Potter & Perry, 2006). Semakin besar tekanan dan durasinya, maka
semakin besar pula insidensinya terbentuknya luka ( Potter & Perry, 2006).
Kulit dan jaringan subkutan dapat mentoleransi beberapa tekanan. Tapi pada
tekanan eksternal terbesar dari pada tekanan dasar kapiler akan menurunkan atau
menghilangkan aliran darah ke dalam jaringan sekitarnya. Jaringan ini menjadi
hipoksia sehinggan terjadi cedera iskemi. Jika tekanan ini lebih besar dari 32
mmHg dan tidak dihilangkan dari tempat yang mengalami hipoksia, maka
pembuluh darah kolaps dan trombosis (Maklebust, 1987 dalam Potter & Perry,
2006). Jika tekanan dihilangkan sebelum titik kritis maka sirkulasi pada jaringan
akan pulih kembali melalui mekanisme fisiologis hiperemia reaktif, karena kulit
mempunyai kemampuan yang lebih besar untuk mentoleransi iskemi dari otot,
maka dekubitus dimulai di tulang dengan iskemi otot yang berhubungan dengan
tekanan yang akhirnya melebar ke epidermis (Maklebust, 1995 dalam Potter &
Perry, 2006).
19
Universitas Sumatera Utara
tekanan jaringan yang mendapatkan tekanan akan meningkat dan metabolisme sel
kulit di titik tekanan mengalami gangguan (Potter & Perry, 2006)
Ada beberapa sistem tahapan yang berbeda digunakan klini (Shea, 1975;
AHCPR, 1992, 1994; dan NPUAP, 1989a, 1989b, 1992). Penting dicatat bahwa
untuk setiap sistem tahapan ini menggunakan definisi yang berbeda. Oleh karena
itu dekubitus yang sama dapat mempunyai nomor tahapan yang beda, tergantung
sistem tahapan yang digunakan. Tahapan dibawah ini berasal dari (NPUAP
1989a, 1989b, 1992), dan tahapan ini juga digunakan dalam pedoman pengobatan
AHCPR (1994). Pada konferensi konsensus NPUAP tahun 1995 mengubah
defenisi untuk tahap I yang memperlihatkan karakteristik pengkajian pasien
berkulit gelap. Berbagai indikator selain warnakulit, seperti suhu, adanya pori-pori
”kulit jeruk”, kekacauan atau ketegangan, kekerasan, dan data laboratorium, dapat
membantu mengkaji klien berkulit gelap (Graves, 1990; Maklebust & Sieggreen,
1991 dalam Potter & Perry, 2006). Bennet (1995 dalam Potter & Perry, 2006).
menyatakan saat mengkaji kulit pasien berwarna gelap, memerlukan pencahayaan
sesuai untuk mengkaji kulit secara akurat. Dianjurkan berupa cahaya alam atau
halogen. Hal ini mencegah munculnya warna biru yang dihasilkan dari sumber
lampu pijar pada kulit berpigmen gelap, yang dapat mengganggu pengkajian yang
akurat. Menurut NPUAP (1995 dalam Potter & Perry, 2006) ada perbandingan
luka dekubitus derajat I sampai derajat IV yaitu:
20
Universitas Sumatera Utara
a. Derajat I: Reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis, tampak sebagai
daerah kemerahan/eritema indurasi atau lecet.
b. Derajat II: Hilangnya sebagian ketebalan kulit meliputi epidermis dan dermis.
c. Derajat III: Hilangnya seluruh ketebalan kulit meliputi jaringan subkutan atau
nekrotik yang mungkin akan melebar ke bawah tapi tidak melampaui fascia
yang berada di bawahnya. Ulkus secara klinis terlihat seperti lubang yang
dalam sampai pada bungkus otot dan sudah ada infeksi.
1.Tipe normal
2.Tipe arterioskelerosis
Mempunyai beda temperatur kurang dari 1°C antara daerah ulkus dengan kulit
sekitarnya. Keadaan ini menunjukkan gangguan aliran darah akibat penyakit pada
pembuluh darah (arterisklerotik) ikut berperan untuk terjadinya dekubitus
disamping faktor tekanan. Dengan perawatan, ulkus ini diharapkan sembuh dalam
16 minggu.
21
Universitas Sumatera Utara
3.Tipe terminal
Terjadi pada penderita yang akan meninggal dunia dan tidak akan sembuh.
Jaringan Hipoksia
Cedera iskemia
Iskemia otot
Dekubitus
22
Universitas Sumatera Utara
Kerusakan integritas kulit Nyeri Resiko infeksi
Nyeri akut
c. Septikimia
d. Anemia
e. Hipoalbuminea
f. Kematian.
a. Pada penderita pada posisi terlentang: pada daerah belakang kepala, daerah
tulang belikat, daerah bokong dan tumit.
23
Universitas Sumatera Utara
b. Pada penderita dengan posisi miring: daerah pinggir kepala (terutama daun
telinga), bahu, siku, daerah pangkal paha, kulit pergelangan kaki dan bagian
atas jari-jari kaki.
c. Pada penderita dengan posisi tengkurap: dahi, lengan atas, tulang iga, dan lutut.
b. Kehilangan sensorik
c. Gangguan sirkulasi
g. Malnutrisi
24
Universitas Sumatera Utara
h. Anemia
i. Infeksi
j. Obesitas
k. Kakeksia
m. Lanjut usia
n. Adanya dekubitus
2. Kaji kondisi kulit disekitar daerah yang mengalami penekanan pada area
sebagai berikut:
b. Warna pucat
c. Indurasi
a. Lubang hidung
b. Lidah, bibir
d. Selang drainase
e. Kateter foley
4. Observasi posisi yang lebih disukai klien saat berada di atas tempat tidur atau
kursi.
25
Universitas Sumatera Utara
5. Observasi mobilisasi dan kemampuan klien untuk melakukan dan membantu
dalam mengubah posisi.
a. Skala Norton
b. Skala Gosnell
c. Skala Barden
8. Dapatkan data pengkajian nutrisi yang meliputi jumlah serum albumin, jumlah
protein total, jumlah hemoglobin, dan presentasi berat badan ideal.
2.2.1.11.2. Kulit
Perawat harus mengkaji kulit terus-menerus dari tanda-tanda munculnya
luka pada kulit. Klien gangguan neurologi; berpenyakit kronik dalam waktu lama,
penurunan status mental; dan dirawat di ruang ICU, berpenyakit onkologi,
terminal, dan orthopedi berpotensi tinggi terjadi dekubitus.
26
Universitas Sumatera Utara
leher, atau peralatan orthopedi lain. Jumlah pemeriksaan tekanan tergantung
jadwal pemakaian alat respon kulit terhadap tekanan eksternal.
Ketika hiperemia ada maka perawat mencatat lokasi, dan warna lalu
mengkaji ulang area tersebut setelah 1 jam. Apabila terlihat kelainan hiperemia
reaktif maka perawat dapat menandai area tersebut agar pengkajian ulang menjadi
lebih mudah. Tanda peringatan dini lain yang menunjukkan kerusakan jaringan
akibat tekanan adalah lecet atau bintil-bintil pada area yang menanggung beban
berat tubuh dan mungkin disertai hiperemia. Pires & Muller (1991) melaporkan
bahwa tanda dini akibat tekanan yang sering diabaikan pada klien yang tidak
mengalami trauma adalah borok di area yang menanggung berat beban badan.
Semua tanda-tanda ini merupakan indikator dini gangguan integritas kulit, tapi
kerusakan kulit yang berada di bawahnya mungkin menjadi lebih progresif.
Pengkajian taktil memungkinkan perawat menggunakan teknik palpasi
untukmemperoleh data lebih lanjut mengenai indurasi dan kerusakan kulit
maupun jaringan yang di bawahnya.
Perawat sering menginspeksi secara visual dan taktil pada area tubuh
yang paling sering beresiko dekubitus. Jika pasien berbaring di tempat tidur atau
duduk di atas kursi maka berat badan terletak pada tonjolan tulang tertentu.
Permukaan tubuh yang paling terbebani berat badan ataupun tekanan merupakan
area beresiko tinggi terjadi dekubitus (Helt, 1991 dalam Potter & Perry, 2006).
2.2.1.11.3. Mobilisasi
Pengkajian meliputi pendokumentasian tingkat mobilisasi pada integritas
kulit. Pengkajian mobilisasi juga harus memperoleh data tentang kualitas tonus
27
Universitas Sumatera Utara
dan kekuatan otot. Klien yang mempunyai rentang gerak yang adekuat untuk
bergerak secara mandiri ke bentuk posisi yang lebih terlindungi.
Mobilisasi harus dikaji sebagai bagian dari data dasar. Jika klien memiliki
tingkat kemandirian mobilisasi maka perawat harus mendorong klien agar sering
mengubah posisinya dan melakukan tindakan untuk menghilangkan tekanan yang
dialaminya. Frekuensi perubahan posisi berdasarkan pengkajian kulit yang terus
menerus dan dianggap sebagai perubahan data (Potter & Perry, 2006).
2.2.1.11.5. Nyeri
Sampai saat ini, hanya sedikit tulisan atau penelitian yang dilakukan
tentang nyeri dan luka dekubitus, AHCPR (1994) telah merekomendasi
pengkajian dan manajemen nyeri termasuk dalam perawatan pasien luka
dekubitus. Selain itu AHCPR (1994) menegaskan perlunya penelitian tentang
nyeri pada klien luka dekubitus. Salah satu studi yang pertama kali menghitung
pengalaman nyeri klien yang dirawat di rumah sakit karena luka dekubitus telah
dilakukan oleh Dallam et el (1995). Pada studi ini 59,1% pasien
melaporkanadanya nyeri dangan menggunakan skala analog visual, 68,2%
melaporkan adanya nyeri akibat luka dekubitus dengan menggunakan skala urutan
nyeri FACES. Berlawanan dengan banyaknya nyeri yang dilaporkan, obat-obatan
nyeri yang telah digunakan klien sebesar 2,3%. Beberapa implikasi praktik yang
disarankan para peneliti (Dallam dkk, 1995 dalam Potter & Perry, 2006) adalah
28
Universitas Sumatera Utara
menambah evaluasi tingkat nyeri pasien ke dalam pengkajian dekubitus, yaitu
pengontrolan nyeri memerlukan pengkajian ulang yang teratur untuk
mengevaluasi efektifitas, dan program pendidikan diperlukan untuk meningkatkan
sensitifitas pemberi pelayanan kesehatan terhadap nyeri akibat dekubitus (Potter
& Perry, 2006)
2.2.1.13 Perencanaan
Potter & Perry (2005), menjelaskan tiga area intervensi keperawatan
dalam pencegahan dekubitus, yaitu :
Ketika kulit dibersihkan maka sabun dan air panas harus dihindari
pemakaiannya (AHCPR, 1992). Sabun dan lotion yang mengandung alkohol
29
Universitas Sumatera Utara
menyebabkan kulit kering dan meninggalkan residu alkalin pada kulit. Residu
alkalin menghambat pertumbuhan bakteri normal pada kulit, dan meningkatkan
pertumbuhan bakteri oportunistik yang berlebihan, yang kemudian masuk ke
dalam luka terbuka (Barnes, 1987 dalam Potter & Perry, 2006)
30
Universitas Sumatera Utara
digunakan ketika mengevaluasi alat pendukung dan hubungannya dengan setiap
tiga tujuan yang telah dijelaskan tersebut :
a. Harapan hidup
f. Kontrol infeksi
g. Redistribusi tekanan
i. Friksi kllien/produk
31
Universitas Sumatera Utara
2.2.1.15 Pengkajian Keperawatan
Pengkajian adalah proses pengumpulan data secara sistematis yang
bertujuan untuk menentukan status kesehatan yang fungsional klien pada saat ini
dan waktu sebelumnya, serta untuk menentukan pola respons klien saat ini dan
waktu sebelumnya (Carpenito-Moyet, 2005 dalam Potter & Perry, 2010)
1. Mengumpulkan dan verifikasi data dari sumber primer (klien) dan sumber-
sekunder (keluarga, tenaga kesehatan, rekam medis)
1. Biodata
Umur/usia perlu ditanyakan karena adanya hubungan dengan proses
penyembuhan luka atau regenerasi sel. Sedangkan ras dan suku bangsa perlu
dikaji karena kulit yang tampak normal pada ras dan kebangsaan tertentu kadang
tampak abnormal pada klien dengan ras dan kebangsaan lain (Smeltzer & Brenda,
2001). Pekerjaan dan hobi klien juga ditanyakan untuk mengetahui apakah klien
banyak duduk atau sedikit beraktivitas sehingga terjadi penekanan pembuluh
darah yang menyebabkan suplai oksigen berkurang, sel- sel tidak mendapat cukup
zat makanan dan sampah hasil sisa metabolisme tertumpuk. Akhirnya sel-sel
matai, kulit pecah dan terjadilah lubang yang dangkal dan luka dekubitus pada
permukaan( Carpenito , L.J , 1998 ).
32
Universitas Sumatera Utara
2. Keluhan Utama
Merupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga ia mencari
pertolongan. Keluhan yang diungkapkan klien pada umumnya yaitu adanya rasa
nyeri. Lokasi luka biasanya terdapat pada daerah- daerah yang menonjol,
misalnya pada daerah belakang kepala, daerah bokong, tumit, bahu, dan daerah
pangkal paha yang mengalami ischemia sehingga terjadi ulkus decubitus
(Bouwhuizen , 1986 ).
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Hal- hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan dirasakan, lokasi
keluhan, intensitas, lamanya atau frekuensi, faktor yang memperberat atau
memperingan serangan, serta keluhan- keluhan lain yang menyertai dan upaya-
upaya yang telah dilakukan perawat disini harus menghubungkan masalah kulit
dengan gejalanya seperti: gatal, panas, mati rasa, immobilisasi, nyeri, demam,
edema, dan neuropati ( Carpenito , L.J , 1998 )
4. Riwayat Personal dan Keluarga
a. Riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan luka dapat
dipengaruhi oleh penyakit – penyakit yang diturunkan seperti : DM, alergi,
Hipertensi ( CVA ).
b. Riwayat penyakit kulit dan prosedur medis yang pernah dialami klien. Hal ini
untuk memberikan informasi apakah perubahan pada kulit merupakan
manifestasi dari penyakit sistemik seperti : infeksi kronis, kanker, DM.
5. Riwayat Pengobatan
Apakah klien pernah menggunakan obat- obatan. Yang perlu dikaji
perawat yaitu:
a. Kapan pengobatan dimulai.
b. Dosis dan frekuensi.
c. Waktu berakhirnya minum obat
33
Universitas Sumatera Utara
6. Riwayat Diet
Yang dikaji yaitu berat badan, tinggi badan, pertumbuhan badan dan
makanan yang dikonsumsi sehari- hari. Nutrisi yang kurang adekuat
menyebabkan kulit mudah terkena lesi dan proses penyembuhan luka yang lama.
7. Status Sosial Ekonomi
Untuk mengidentifikasi faktor lingkungan dan tingkat perekonomian yang
dapat mempengaruhi pola hidup sehari- hari, karena hal ini memungkinkan dapat
menyebabkan penyakit kulit.
8. Riwayat Kesehatan, seperti:
a. Bed-rest yang lama
b. Immobilisasi
c. Inkontinensia
d. Nutrisi atau hidrasi yang inadekuat
9. Pengkajian Psikososial
Kemungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang tampak pada klien yaitu:
a. Perasaan depresi
b. Frustasi
c. Ansietas/kecemasan
d. Keputusasaan
e. Gangguan Konsep Diri
f. Nyeri
10. Aktivitas Sehari- Hari
Pasien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka bukan terjadi
ulkus pada daerah yang menonjol karena berat badan bertumpu pada daerah
kecilyang tidak banyak jaringan dibawah kulit untuk menahan kerusakan kulit.
Sehingga diperlukan peningkatan latihan rentang gerak dan mengangkat berat
badan. Tetapi jika terjadi paraplegi maka akan terjadi kekuatan otot tidak ada
(pada ekstremitas bawah), penurunan peristaltik usus (terjadi konstipasi), nafsu
makan menurun dan defisit sensori pada daerah yang paraplegi.
34
Universitas Sumatera Utara
11. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah atau cemas
akibat adanya kerusakan integritas kulit yang dialami.
b. Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah normal, nadi cepat, suhu meningkat dan respirasi rate
meningkat.
c. Pemeriksaan Kepala Dan Leher
1) Kepala Dan Rambut
Pemeriksaan meliputi bentuk kepala, penyebaran dan perubahan warna rambut
serta pemeriksaan tentang luka. Jika ada luka pada daerah tersebut,
menyebabkan timbulnya rasa nyeri dan kerusakan kulit.
2) Mata
Meliputi kesimetrisan, konjungtiva, reflek pupil terhadap cahaya dan
gangguan penglihatan.
3) Hidung
Meliputi pemeriksaan mukosa hidung, kebersihan, tidak timbul pernafasan
cuping hidung, tidak ada sekret.
4) Mulut
Catat keadaan adanya sianosis atau bibir kering.
5) Telinga
Catat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan
serumen. Pada penderita yang bet rest dengan posisi miring maka,
kemungkinan akan terjadi ulkus didaerah daun telinga.
6) Leher
Mengetahui posisi trakea, denyut nadi karotis, ada tidaknya pembesaran vena
jugularis dan kelenjar limfe.
d. Pemeriksaan Dada Dan Thorax
Inspeksi bentuk thorax dan ekspansi paru, auskultasi irama pernafasan, vokal
premitus, adanya suara tambahan, bunyi jantung, dan bunyi jantung
tambahan, perkusi thorax untuk mencari ketidak normalan pada daerah
thorax.
35
Universitas Sumatera Utara
e. Abdomen
Bentuk perut datar atau flat, bising usus mengalami penurunan karena
imobilisasi, ada masa karena konstipasi, dan perkusi abdomen hypersonor jika
dispensi abdomen atau tegang.
f. Urogenital
Inspeksi adanya kelainan pada perinium. Biasanya klien dengan ulkus dan
paraplegi terpasang kateter untuk buang air kecil.
g. Muskuloskeletal
Adanya fraktur pada tulang akan menyebabkan klien bed rest dalam waktu
lama, sehingga terjadi penurunan kekuatan otot.
h. Pemeriksaan Neurologi
Tingkat kesadaran dikaji dengan sistem GCS. Nilainya bisa menurun bila
terjadi nyeri hebat (syok neurogenik) dan panas atau demam tinggi, mual
muntah, dan kaku kuduk.
12. Pengkajian Fisik Kulit
a. Inspeksi Kulit
Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membrane mukosa,
kulit kepala, rambut dan kuku. Tampilan kulit yang perlu dikaji yaitu warna,
suhu, kelembaban,kekeringan, tekstur kulit (kasar atau halus), lesi,
vaskularitas.
Yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu :
1) Warna, dipengaruhi oleh aliran darah, oksigenasi, suhu badan dan produksi
pigmen.
Lesi yang dibagi dua yaitu :
a) Lesi primer, yang terjadi karena adanya perubahan pada salah satu
komponen kulit
b) Lesi sekunder adalah lesi yang muncul setelah adanya lesi primer.
Gambaran lesi yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu warna,
bentuk, lokasi dan kofigurasinya.
2) Edema
Selama inspeksi kulit, perawat mencatat lokasi, distribusi dan warna dari
daerah edema.
36
Universitas Sumatera Utara
3) Kelembaban
Normalnya, kelembaban meningkat karena peningkatan aktivitas atau suhu
lingkungan yang tinggi kulit kering dapat disebabkan oleh beberapa faktor,
seperti lingkungan kering atau lembab yang tidak cocok, intake cairan yang
inadekuat, proses menua.
4) Integritas
Yang harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk, warna, distribusi, apakah ada
drainase atau infeksi.
5) Kebersihan kulit
6) Vaskularisasi
Perdarahan dari pembuluh darah menghasilkan petechie dan echimosis.
7) Palpasi kulit
Yang perlu diperhatikan yaitu lesi pada kulit, kelembaban, suhu, tekstur
atau elastisitas, turgor kulit.
Terdapat dua sumber data utama, yaitu : data subjektif dan data objektif.
Data subjektif adalah deskripsi verbal klien mengenai masalah kesehatannya.
Hanya klien yang dapat memberikan data subjektif. Data subjektif biasanya
berupa perasaan, persepsi, dan keluhan gejala. Data objektif adalah hasil observasi
atau pengukuran dari status kesehatan klien. Inspeksi kondisi luka, deskripsi
mengenai perilaku, dan pengukuran tekanan darah adalah beberapa contoh data
objektif (Potter & Perry, 2010)
Menurut (NANDA, 2012), batasan karakteristik untuk diagnosa
keperawatan kerusakan integritas kulit adalah :
37
Universitas Sumatera Utara
a) Kerusakan lapisan kulit
2.2.1.18 Perencanaan
Perencanaan, yang merupakan langkah ketiga dalam proses keperawatan,
adalah salah satu kategori perilaku keperawatan. Pada langkah ini, perawat
menetapkan tujuan dan hasil yang diharapkan bagi klien dan merencanakan
intervensi keperawatan (Potter & Perry, 2010)
38
Universitas Sumatera Utara
2.3.1 Asuhan Keperawatan Kasus dengan Masalah Kerusakan
Integritas Kulit
2.3.1.1. Pengkajian
Berdasarkan penugasan pembuatan T.A (Tugas Akhir) dalam rangka
menyelesaikan program studi DIII Keperawatan , pengambilan kasus dilakukan di
RSUD Dr.Pirngadi Medan, pada tanggal 29 Mei 2016. Mahasiswa melakukan
pengkajian keperawatan pada pasien Ny.E , berikut deskripsi hasil pengkajian
yang dilakukan.
1. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.E
Umur : 82 tahun
Agama : Kristen
Pendidikan : SD
Ruangan/kamar : Mawar 2
Golongan darah : O
Tanggal operasi : -
39
Universitas Sumatera Utara
Diagnosa Medis : DM Tipe 2 + Ulkus Dekubitus
Klien mengeluh mengalami kerusakan kulit pada bagian bokong atas serta
juga mengeluh nyeri pada luka di bagian bawah kaki sebelah kanan. Nyeri
dirasakan hanya jika posisi pasien dirubah dan luka tersentuh.
40
Universitas Sumatera Utara
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Klien mengatakan tidak merasakan apapun ketika luka pada bagian
bokong atas disentuh tetapi klien mengatakan merasa nyeri ketika
luka pada bagian bawah kaki sebalah kanan disentuh.
2. Bagaimana dilihat
Pengkajian luka :
Pengkajian luka :
41
Universitas Sumatera Utara
C. Region
1. Dimana lokasinya
2. Apakah menyebar
D. Severity
Ulkus disertai nyeri dan skala nyeri 6 (pada skala 0-10). Nyeri
dirasakan seperti ditusuk-tusuk, tidak menyebar, nyeri bertambah
apabila klien banyak beraktivitas seperti miring ke kanan dan miring
ke kiri, serta berkurang apabila klien tirah baring (tidak beraktivitas).
E. Time
42
Universitas Sumatera Utara
- Cefotaxime 2 x 1 gr intravena jam 09.00 WIB dan jam 21.00 WIB.
- Insulin sesuai kadar gula darah.
Gula darah diperiksa pada waktu jam makan, bila dapat insulin
diberikan ½ jam sebelum makan diberikan subkutan :
- Gula darah <200 : tanpa insulin
- Gula darah 200-250 : 4 IU
- Gula darah 250-300 : 8 IU
- Gula darah 300-350 : 12 IU
- Gula darah 350-400 : 16 IU
- Gula darah 400-450 : 20 IU
- Gula darah 450> : 24 IU
Obat oral
-Paracetamol 500mg/6 jam
-Captopril 25 mg 2 x sehari
(c) Diet.
Jenis diet yang diberikan adalah bubur saring.
(d) Perawatan luka terhadap ulkus dekubitus yang dilakukan setiap
hari sebanyak 2x yaitu pada pukul 07.00 WIB dan pukul 17.00
WIB dengan membersihkan mengguanakan cairan :
- NaCl
- Metronidazole
dan tahap terakhir adalah pengolesan obat topical yaitu salep Tracetin
pada ulkus dekubitus.
C. Pernah dirawat/dioperasi
Klien telah sering keluar masuk rumah sakit. Sebelum rawat inap,klien
telah dirawat selama seminggu sebanyak 2x yaitu pada bulan Februari
dan April, lalu klien diizinkan pulang dan kembali ke rumah dan pada
pertengahan Mei kembali lagi dirawat di rumah sakit dan dirawat inap
hingga sekarang. Klien tidak pernah dioperasi.
43
Universitas Sumatera Utara
2 Lama dirawat
4 Imunisasi
A. Orang tua
B. Saudara kandung
44
Universitas Sumatera Utara
C. Penyakit keturunan yang ada
E. Penyebab meninggal
A. Keadaan Umum
- Nadi : 82x/menit
- Pernafasan : 24x/menit
- Skala nyeri :6
- TB : 147 cm
45
Universitas Sumatera Utara
- BB : 35 kg
- Bentuk : Mesocephal.
- Ubun-ubun : Keras dan tertutup.
- Kulit kepala : Berminyak.
Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut :
Rambut rontok dan penyebaran tidak merata, beruban,
tekstur sedikit kasar dan kusam
- Bau : Sedikit berbau apek
- Warna kulit : Normal
Wajah
- Warna kulit :
Kulit wajah berwarna sawo matang
- Struktur wajah : Simetris.
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan :
Lengkap, simetris antara kanan dan kiri.
- Palpebra :
Merah muda dan lembab.
- Konjungtiva dan sklera :
Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik.
- Pupil :
Pupil normal, bentuk bulat, letak sentral, isokor ± 3mm.
- Cornea dan iris :
Cornea transparan, halus, bersinar dan jernih; alis berwarna
hitam.
- Tekanan bola mata :
Tidak ada peningkatan tekanan bola mata.
46
Universitas Sumatera Utara
Hidung
Telinga
- Bentuk telinga : Daun telinga normal dan simetris.
- Ukuran telinga : Normal dan simetris antara kiri dan
kanan
- Lubang telinga : Bersih, tidak tampak serumen
- Ketajaman pendengaran : Mampu mendengar dengan
baik.
Mulut dan faring
- Keadaan bibir : Kering, simetris.
- Keadaan gusi dan gigi : Gusi
berwarna merah muda. Gigi
tampak kotor dan adanya
karang gigi di beberapa gigi
bagian belakang.
- Keadaan lidah : Berwarna
merah pudar, lembab, sedikit
kasar pada bagian permukaan.
- Orofaring : Pita suara baik.
Leher
47
Universitas Sumatera Utara
- Kelenjar limfe :
Tidak ada pembesaran pada kelenjar limfe
- Vena jugularis :
Tidak ada pembesaran pada vena jugularis
- Denyut nadi karotis :
Denyut nadi teraba dan jelas.
Pemeriksaan integumen
- Kebersihan : Kulit kurang bersih dan
bersisik.
- Kehangatan : Kulit klien teraba hangat.
- Warna : Sawo matang , tidak pucat.
- Turgor :
Elastis, turgor kembali < 2 detik.
- Kelembapan :
Tidak baik, kulit sedikit kering
- Kelainan pada kulit :
Akibat luka gangren diabetik di punggung bagian
bawah kulit klien jadi luka dan diberi salep lalu
ditutup dengan kain kassa.
Pemeriksaan thoraks/dada
- Inspeksi thoraks : Normal
48
Universitas Sumatera Utara
- Pernafasan :
Frekuensi 24 x/menit, irama teratur.
- Tanda kesulitan bernafas :
Tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak ada
retraksi dada, dan penggunaan otot bantu nafas.
Pemeriksaan paru
- Palpasi getaran suara :
Getaran merata di paru-paru kanan dan kiri.
- Perkusi : Didapati suara resonan.
- Auskultasi :
Suara nafas vesikuler yang terdengar di seluruh
lapangan paru dan tidak ada suara tambahan
Pemeriksaan jantung
- Inspeksi : Warna kulit dada normal seperti
warna kulit tubuh, tidak ada kebiruan atau pucat.
- Palpasi : Tidak teraba massa atau benjolan
- Perkusi : Suara dullnes.
- Auskultasi : 82x/menit.
Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi (bentuk, benjolan) :
Bentuk normal dan simetris, tidak terlihat adanya
benjolan.
- Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites,
hepar):
Tidak ada nyeri tekan, benjolan maupun acites, tidak
ada pembesaran hepar
- Perkusi (suara abdomen) : Timpani
- Auskultasi : Frekuensi peristaltik
usus : 9x/menit.
49
Universitas Sumatera Utara
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
- Genitalia (rambut pubis, lubang uretra) : Tidak ada
kelainan-
- Anus dan perineum (lubang anus, kelainan pada
anus, perineum : Tidak ada
kelainan
50
Universitas Sumatera Utara
Klien dapat merasakan perabaan di kulit wajah, klien
bisa merasakan nyeri, sentuhan panas dan dingin,
refleks berkedip dan menutup mata normal.
- N Fasialis / N VII
Kekuatan otot wajah atas dan bawah baik, ini
dibuktikan dengan klien dapat, tersenyum, identifikasi
terhadap rasa asam, pahit, dan asin baik.
- Nervus Vestibulokoklearis / N VIII
Klien tidak dapat berdiri normal dikarenakan
ekstremitas bawah terasa nyeri jika digerakkan.
- Nervus Glosofaringeus/ N IX, Vagus / N
Gerakan menelan klien baik, suara pasien jelas, namun
klien berbicara tidak beraturan.
- Nervus Aksesorius / N XI
Gerakan bahu simetris kiri dan kanan
- Nervus Hipoglosus / N XII
Gerakan lidah klien normal dan baik.
Fungsi motorik
- Cara berjalan : Klien kesulitan berjalan, serta sulit
berdiri tegak, sehingga klien terbaring di tempat tidur.
Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas
dingin, getaran)
- Identifikasi sentuhan ringan
Klien dapat mengetahui area kulit yang diberi
sentuhan.
- Tes tajam tumpul
Klien mampu mengidentifikasi benda tajam dan
tumpul yang disentuhkan ke kulit.
- Tes panas dingin
Klien mampu mengidentifikasi rasa panas dan dingin
yang disentuhkan ke kulitnya
51
Universitas Sumatera Utara
VIII.POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
I.Pola makan dan minum
1.Frekuensi makan/hari : Klien makan 3x sehari.
2.Nafsu/selera makan : Klien memiliki nafsu/selera makan
yang baik ditunjukkan dengan menghabiskan porsi makanannya.
3.Nyeri ulu hati : Tidak terdapat nyeri ulu hati pada klien.
4.Alergi : Keluarga klien mengatakan bahwa klien
memiliki riwayat alergi terhadap makanan laut yaitu udang.
5.Mual dan muntah : Klien tidak mengalami mual ataupun
muntah.
6.Waktu pemberian makanan : pagi pada pukul 07.30WIB, siang pada
pukul 12.30 WIB, dan malam pada pukul 17.30 WIB
-
7.Jumlah dan jenis makanan : Setiap kali makan, klien menghabiskan 1
porsi makanan yaitu bubur saring.
Klien makan makanan yang disediakan dari rumah sakit dan klien diberi
makan melalui selang Nasogastric Tube (NGT) yang terpasang.
52
Universitas Sumatera Utara
3.Kebersihan kuku dan kaki
- Kuku klien terlihat sedikit panjang dan kotor.
IV .Pola eliminasi
A.BAB
1.Pola BAB : Klien BAB tidak rutin. Kien mengalami kesusahan
dalam buang air besar . Klien sudah seminggu tidak
buang air besar.
2.Karakter feses : lembek
3.Riwayat pendaharan : tidak ada riwayat pendarahan.
4.BAB terakhir : tanggal 27 Mei 2016.
5.Diare : Klien tidak mengalami diare.
6.Penggunaan laktasif : Klien tidak menggunakan laktasif.
-
B.BAK
1.Pola BAK : Tidak diketahui dikarenakan
pada klien terpasang kateter.
2.Karakteristik urine : Warna kuning terang, bau
khas urine.
3.Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada rasa nyeri terbakar
atau kesulitan saat berkemih.
53
Universitas Sumatera Utara
4.Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Klien tidak memiliki riwayat
penyakit ginjal/kandung
kemih.
5.Penggunaan diuretik : Klien tidak menggunakan
diuretik.
6.Upaya mengatasi masalah : tidak ada masalah BAK
X.Pola tidur dan kebiasaan
1.Waktu tidur : Klien tidur pukul 21.00 WIB.
2.Waktu bangun : Klien bangun pada pukul 06.00 WIB.
3.Masalah tidur :Keluarga mengatakan bahwa klien
terkadang terbangun dari tidurnya dan
berbicara tidak beraturan, setelah itu tidur
kembali.
4.Hal-hal yang mempermudah tidur
Klien mengatakan biasanya bercerita dengan menantu pada saat sulit untuk
tidur.
5.Hal-hal yang mempermudah bangun
Klien mengatakan sering terbangun pada saat terasa nyeri pada kaki kanan
dan apabila terdengar suara berisik.
54
Universitas Sumatera Utara
2.3.1.2 Analisa Data
55
Universitas Sumatera Utara
serous (cairan berwarna
jernih), dengan warna
dasar luka merah.
-Tidak terdapatnya
edema di kulit sekitar
luka, adanya epitelisasi
atau granulasi pada
luka.
Pengkajian luka :
-Tidak terdapatnya
56
Universitas Sumatera Utara
edema di kulit sekitar
luka, belum adanya
epitelisasi atau
granulasi pada luka.
-Hasil pemeriksaan
Kadar Gula Darah
(KGD) puasa pada
tanggal 27 Mei 2016
adalah sebesar 210
mg/dl.
2. DS : Nyeri Akut
Faktor tekanan, toleransi
Klien mengatakan jaringan, (elastisitas kulit
sakit pada kaki akibat usia) durasi dan besar
bagian bawah tekanan
sebelah kanan. Tekanan eksterna > tekanan
Pengkajian nyeri :
Aliran darah ke jaringan sekitar
A. Provocative/pal
liative
Jaringan Hipoksia
1. Apa
penyebabnya
Cedera iskemia
Klien selalu
berbaring di
Pembuluh darah Kolaps
tempat tidur
57
Universitas Sumatera Utara
Iskemia otot
RSUD. Pirngadi
dalam waktu
yang lama yaitu Perubahan temperatur kulit
sekitar 2 minggu
mulai dari Dekubitus
pertengahan
Mei. Dan faktor
Hilang sebagian lapisan kulit
predisposisi lain
dan terjadi luka
adalah klien
sudah keluar
Nyeri
masuk rumah
sakit akibat
penyakit Nyeri akut
Diabetes
Melitus dan juga
hipertensi yang
dideritanya dan
juga klien
pernah dirawat
di rumah dalam
jangka waktu ±2
minggu,
sehingga klien
tidak melakukan
kegiatan dan
tirah baring di
rumah,tidak
diterapkan cara
pencegahan luka
tekan, dan ada
penekanan yang
lama di bagian
58
Universitas Sumatera Utara
tubuh yang
bersentuhan
langsung dengan
permukaan
tempat tidur dan
ada faktor gaya
gesek yaitu
tekanan yang
diberikan pada
kulit dengan
arah pararel
terhadap
permukaan
tubuh dan
lapisan otot
serta tulang
bergeser sesuai
dengan gerakan
tubuh.
Akibatnya, tak
lama setelah itu
akan terjadi
gangguan
mikrosirkulasi
lokal, kemudian
menyebabkan
hipoksia,
perdarahan, dan
nekrosis pada
lapisan jaringan
dan terjadilah
dekubitus.
59
Universitas Sumatera Utara
2. Hal-hal yang
memperbaiki
keadaan:
- Klien diberikan
posisi miring
kiri dan miring
kanan
bergantian.
- Perawatan luka
pada klien,
meliputi
membersihkan
luka klien,
memberikan obat
berupa salep pada
luka pasien, serta
menggganti
balutan luka.
B. Quantity/quality
1.Bagaimana
dirasakan
Klien mengatakan
tidak merasakan
apapun ketika luka
pada bagian bokong
atas disentuh tetapi
klien mengatakan
merasa nyeri ketika
luka pada bagian
60
Universitas Sumatera Utara
bawah kaki sebelah
kanan disentuh.
2) Bagaimana
dilihat
Pengkajian luka :
-Tidak terdapatnya
edema di kulit sekitar
luka, adanya epitelisasi
atau granulasi pada
luka.
61
Universitas Sumatera Utara
2) Terdapat ulkus pada
kaki bagian bawah
sebelah kanan.
Pengkajian luka :
-Tidak terdapatnya
edema di kulit sekitar
luka, belum adanya
epitelisasi atau
granulasi pada luka.
3) Region
1. Dimana lokasinya
Lokasi ulkus
terdapat di dua area
62
Universitas Sumatera Utara
yaitu di bagian atas
bokong dan di
bagian bawah kaki
sebelah kanan
2. Apakah menyebar
Nyeri yang
dirasakan tidak
menyebar.
4) Severity
5) Time
Nyeri dirasakan
hanya ketika klien
banyak beraktivitas
seperti miring ke
63
Universitas Sumatera Utara
kanan dan miring ke
kiri, serta berkurang
apabila klien tirah
baring (tidak
beraktivitas).
- Skala nyeri 6
(pada skala 0-10)
DO :
Klien terlihat
kesakitan.
64
Universitas Sumatera Utara
5. Eritrosit : 4,3
Hilang sebagian lapisan kulit
3
juta/mm (4,2-
dan terjadi luka
5,4juta/mm3)
Resiko infeksi
Dx.1
65
Universitas Sumatera Utara
dan membran mukosa, tekanan dan gesekan.
serta penyembuhan luka
3. Monitor warna kulit.
primer dan sekunder, yang
dibuktikan oleh indicator 4. Monitor temperatur kulit.
sebagai berikut:
5. Monitor kulit pada daerah kerusakan dan
kemerahan.
NOC:Integritas
Jaringan: Kulit dan 6. Monitor infeksi dan edema.
membran mukosa. 7. Jaga agar luka tetap lembab untuk
Dx.2
Nyeri Akut
66
Universitas Sumatera Utara
Tujuan : NIC: Manajemen Nyeri
- Mampu mengontrol
4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon
nyeri (tahu penyebab
nyeri
nyeri,mampu
menggunakan tehnik 5. Berikan informasi tentang nyeri, berapa
nonfarmakologi untuk lama akan berakhir, dan antisipasi
mengurangi nyeri, ketidaknyamanan dari prosedur.
mencari bantuan)
6. Ajarkan teknik non-farmakologi
- Melaporkan bahwa
(misalnya: relaksasi, guide, imagery,
nyeri berkurang
terapi music, distraksi)
dengan manajemen
nyeri 7. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
- Mampu mengenali
nyeri (skala, 8. Evaluasi bersama pasien dan tim
- Menyatakan rasa
9. Bantu pasien dan keluarga untuk
nyaman setelah
mencari dan menemukan dukungan
nyeri berkurang
- Tanda vital dalam 10.Kontrol lingkungan yang dapat
rentang normal mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
67
Universitas Sumatera Utara
pencahayaan dan kebisingan
68
Universitas Sumatera Utara
No. INTERVENSI
Dx.3
Resiko Infeksi
69
Universitas Sumatera Utara
3. Monitor kerentanan terhadap infeksi
4. Batasi pengunjung
5. Pertahankan teknik isolasi
6. Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
7. Inspeksi kondisi luka
8. Dorong masukkan nutrisi yang cukup
9. Dorong masukan cairan
10. Dorong istirahat
11. Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
12. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
13. Ajarkan cara menghindari infeksi
14. Laporkan kecurigaan infeksi
15. Laporkan kultur positif
70
Universitas Sumatera Utara
mengganti balutan. tanpa disertai eritema.
-Tidak terdapatnya
edema di kulit sekitar
luka, adanya epitelisasi
atau granulasi pada luka.
Pengkajian luka :
71
Universitas Sumatera Utara
terdapat jaringan mati
(nekrosis),tidak terdapat
exudat, dengan warna
dasar luka merah,
terdapatnya eritema pada
luka.
-Tidak terdapatnya
edema di kulit sekitar
luka, belum adanya
epitelisasi atau granulasi
pada luka.
A: Masalah kerusakan
integritas kulit belum
teratasi
P : Tindakan keperawatan
dilanjutkan :
1)Mengkaji adanya
kerusakan kulit
72
Universitas Sumatera Utara
balutan.
73
Universitas Sumatera Utara
vital dan emosi/perilaku).
3)Mendorong
penggunaan teknik
manajemen nyeri seperti
relaksasi, guide, imagery,
terapi musik, distraksi)
4) Kolaborasi pemberian
obat
3. 1) Melakukan pengkajian S: -
tanda-tanda infeksi yang
O:
mungkin terjadi pada klien
-Keadaan umum : lemah.
2) Melakukan pengkajian
informasi tentang proses --TD :140/100 mmHg.
penyakit, serta tanda dan
-Nadi : 82 x/menit
gejala klien
-RR : 24x/menit
3) Melakukan penggantian
balutan luka klien secara -T : 37,5⁰C
rutin dengan peralatan yang
A: Masalah resiko tinggi
steril.
infeksi belum teratasi.
4) Kolaborasi dalam
P: Intervensi dilanjutkan :
pemberian antibiotik.
1) Mengkaji tanda-tanda
- Cefotaxime 2 x 1 gr
infeksi yang mungkin
intravena/12 jam
terjadi pada klien
74
Universitas Sumatera Utara
vital klien. tentang proses penyakit,
serta tanda dan gejala
klien
3) Mengganti balutan
luka klien secara rutin
dengan peralatan yang
steril.
4) Kolaborasi dalam
pemberian antibiotik.
5) Memonitor tanda-
tanda vital klien.
75
Universitas Sumatera Utara
balutan. serous pada
ulkus yang
3)Membantu
terdapat di
klien untuk
bagian atas
merubah posisi
bokong dan
tidurnya setiap 2
terdapatnya
jam sekali.
granulasi dan
warna dasar
kulit
kemerahan.
A:Masalah
kerusakan
integritas kulit
belum teratasi
P:Tindakan
keperawatan
dilanjutkan :
1)Mengkaji
adanya
kerusakan kulit
2) Menjaga kulit
agar tetap utuh
dan kebersihan
kulit klien
dengan cara
membersihkan
luka dan
merawat luka
klien dengen
mengganti
76
Universitas Sumatera Utara
balutan.
3)Membantu
klien untuk
merubah posisi
tidurnya setiap 2
jam sekali.
77
Universitas Sumatera Utara
music, distraksi). belum teratasi.
4)Kolaborasi P:Intervensi
dalam dilanjutkan:
pemberian obat
1)Mencatat
sesuai indikasi.
lokasi dan
-Paracetamol intensitas nyeri
500mg/6 jam skala 0-10,
adakah
-Captopril 25
karakterisik
mg 2 x sehari
nyeri, dan
perhatikan
petunjuk nyeri
non-verbal
(perubahan pada
tanda vital dan
emosi/perilaku).
2)Melakukan
dan awasi
latihan rentang
gerak pasif/aktif.
3)Mendorong
penggunaan
teknik
manajemen
nyeri seperti
relaksasi, guide,
imagery, terapi
musik,
distraksi).
78
Universitas Sumatera Utara
4)Kolaborasi
pemberian obat.
-Paracetamol
500mg/6 jam
-Captopril 25
mg 2 x sehari
79
Universitas Sumatera Utara
1 gr intravena/12 1)Mengkaji
jam tanda-tanda
5)Memonitor infeksi yang
tanda-tanda mungkin terjad
vital. pada klien
2)Mengkaji
informasi
tentang proses
penyakit, serta
tanda dan gejala
klien
3)Mengganti
balutan luka
klien secara rutin
dengan peralatan
yang steril.
4)Kolaborasi
dalam
pemberian
antibiotik.
- Cefotaxime 2 x
1 gr intravena/12
jam
5)Memonitor
tanda-tanda vital
klien.
80
Universitas Sumatera Utara
2) Menjaga kulit O:
agar tetap utuh
- Berkurangnya
dan kebersihan
eksudat serous
kulit klien
pada ulkus yang
dengan cara
terdapat di
membersihkan
bagian atas
luka dan
booking dan
merawat luka
terdapatnya
klien dengen
granulasi dan
mengganti
warna dasar kulit
balutan.
kemerahan,
3)Membantu berkurangnya
klien untuk nekrosis pada
merubah posisi luka.
tidurnya setiap 2
- Berkurangnya
jam sekali.
eritema pada
luka di bagian
bawah kaki
sebelah kanan
A:Masalah
kerusakan
integritas kulit
teratasi sebagian.
P:Tindakan
keperawatan
dilanjutkan :
1)Mengkaji
terhadap adanya
kerusakan kulit
81
Universitas Sumatera Utara
2) Menjaga kulit
agar tetap utuh
dan kebersihan
kulit klien
dengan cara
membersihkan
luka dan
merawat luka
klien dengen
mengganti
balutan.
3)Membantu
klien untuk
merubah posisi
tidurnya setiap 2
jam sekali.
82
Universitas Sumatera Utara
2)Melakukan -RR : 24x/menit
dan awasi
-T : 37⁰C
latihan rentang
gerak pasif/aktif. - Wajah klien
masih tampak
3)Mendorong
kesakitan.
penggunaan
teknik A:Masalah
manajemen gangguan rasa
nyeri seperti nyaman nyeri
relaksasi, guide, belum teratasi.
imagery, terapi
P:Intervensi
music, distraksi).
dilanjutkan:
4)Kolaborasi
1)Mencatat
dalam
lokasi dan
pemberian obat
intensitas nyeri
sesuai indikasi.
skala 0-10,
-Paracetamol adakah
500 mg/6jam. karakterisik
nyeri, dan
-Captopril 25
perhatikan
mg 2x sehari
petunjuk nyeri
non-verbal
(perubahan pada
tanda vital dan
emosi/perilaku).
2)Melakukan
dan awasi
latihan rentang
gerak pasif/aktif.
83
Universitas Sumatera Utara
3)Mendorong
penggunaan
teknik
manajemen
nyeri seperti
relaksasi, guide,
imagery, terapi
music, distraksi).
4)Kolaborasi
pemberian obat.
-Paracetamol
500 mg/6jam
-Captopril 25
mg 2x sehari
84
Universitas Sumatera Utara
yang steril. A:Masalah
resiko tinggi
4)Kolaborasi
infeksi belum
dalam
teratasi.
pemberian
antibiotik. P:Intervensi
dilanjutkan :
- Cefotaxime 2 x
1 gr intravena/12 1)Mengkaji
jam tanda-tanda
5)Memonitor infeksi yang
tanda-tanda mungkin terjad
vital. pada klien
2)Mengkaji
informasi
tentang proses
penyakit, serta
tanda dan gejala
klien
3)Mengganti
balutan luka
klien secara rutin
dengan peralatan
yang steril.
4)Kolaborasi
dalam
pemberian
antibiotik.
- Cefotaxime 2 x
1 gr intravena/12
jam
85
Universitas Sumatera Utara
5)Memonitor
tanda-tanda vital
klien.
- Berkurangnya
86
Universitas Sumatera Utara
eritema pada
luka di bagian
bawah kaki
sebelah kanan.
A:Masalah
kerusakan
integritas kulit
teratasi sebagian.
P:Tindakan
keperawatan
dilanjutkan :
1)Mengkaji
terhadap adanya
kerusakan kulit
2) Menjaga kulit
agar tetap utuh
dan kebersihan
kulit klien
dengan cara
membersihkan
luka dan
merawat luka
klien dengen
mengganti
balutan.
3)Membantu
klien untuk
merubah posisi
tidurnya setiap 2
87
Universitas Sumatera Utara
jam sekali.
88
Universitas Sumatera Utara
sesuai indikasi. intensitas nyeri
skala 0-10,
-Paracetamol
adakah
500 mg/6jam.
karakterisik
nyeri, dan
perhatikan
petunjuk nyeri
non-verbal
(perubahan pada
tanda vital dan
emosi/perilaku).
2)Melakukan
dan awasi
latihan rentang
gerak pasif/aktif.
3)Mendorong
penggunaan
teknik
manajemen
nyeri seperti
relaksasi, guide,
imagery, terapi
music, distraksi).
4)Kolaborasi
pemberian obat.
-Paracetamol
500 mg/6jam.
89
Universitas Sumatera Utara
infeksi yang O:
mungkin terjadi
-Keadaan
pada klien
umum: lemah.
2)Mengkaji
-Jumlah leukosit
informasi
klien masih
tentang proses
dalam batas
penyakit, serta
normal yaitu
tanda dan gejala
sebesar 4.100/
klien
mm3
3)Mengganti
--TD:120/80
balutan luka
mmHg.
klien secara rutin
dengan peralatan -Nadi:78 x/menit
yang steril.
-RR : 24x/menit
4)Kolaborasi
-T : 36,5⁰C
dalam
pemberian A:Masalah
antibiotik. resiko tinggi
infeksi teratasi
- Cefotaxime 2 x
sebagian.
1 gr intravena/12
jam P:Intervensi
5)Memonitor dilanjutkan :
tanda-tanda
1)Mengkaji
vital.
tanda-tanda
infeksi yang
mungkin terjadi
pada klien.
2)Mengkaji
informasi
90
Universitas Sumatera Utara
tentang proses
penyakit, serta
tanda dan gejala
klien.
3) Mengganti
balutan luka
klien secara rutin
dengan peralatan
yang steril.
4)Kolaborasi
dalam
pemberian
antibiotik.
- Cefotaxime 2 x
1 gr intravena/12
jam
5)Memonitor
tanda-tanda vital
klien.
91
Universitas Sumatera Utara
BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
evaluasi.
92
Universitas Sumatera Utara
1. Kamis, 2 Juni 14.00 s/d 1)Mengkaji S:Klien
2016 16.00 WIB terhadap adanya mengatakan
kerusakan kulit. masih susah
bergerak.
2) Menjaga kulit
agar tetap utuh O:
dan kebersihan
-Berkurangnya
kulit klien
eksudat serous
dengan cara
pada ulkus yang
membersihkan
terdapat di
luka dan
bagian atas
merawat luka
bokong dan luka
klien dengen
menunjukkan
mengganti
kemajuan
balutan.
dengan
3)Membantu terdapatnya
klien untuk granulasi dan
merubah posisi berkurangnya
tidurnya setiap 2 nekrotik pada
jam sekali. luka serta warna
dasar luka yang
semakin
berwarna
kemerahan
setelah
dilakukan
perawatan luka.
-Berkurangnya
eritema pada
luka di bagian
bawah kaki
93
Universitas Sumatera Utara
sebelah kanan.
A:Masalah
kerusakan
integritas kulit
teratasi sebagian.
P:Tindakan
keperawatan
dilanjutkan :
1)Mengkaji
terhadap adanya
kerusakan kulit
2) Menjaga kulit
agar tetap utuh
dan kebersihan
kulit klien
dengan cara
membersihkan
luka dan
merawat luka
klien dengen
mengganti
balutan.
3)Membantu
klien untuk
merubah posisi
tidurnya setiap 2
jam sekali.
94
Universitas Sumatera Utara
intensitas nyeri nyeri berkurang,
skala 0-10, dengan skala
adakah nyeri 3.
karakterisik
O:
nyeri, dan
perhatikan Tanda-tanda
petunjuk nyeri vital :
non-verbal
-TD:120/80
(perubahan pada
mmHg.
tanda vital dan
emosi/perilaku). -Nadi: 78x/menit
95
Universitas Sumatera Utara
nyeri, dan
perhatikan
petunjuk nyeri
non-verbal
(perubahan pada
tanda vital dan
emosi/perilaku).
2)Melakukan
dan awasi
latihan rentang
gerak pasif/aktif.
3)Mendorong
penggunaan
teknik
manajemen
nyeri seperti
relaksasi, guide,
imagery, terapi
music, distraksi).
4)Kolaborasi
pemberian obat.
-Paracetamol
500 mg/6jam.
96
Universitas Sumatera Utara
informasi menunjukkan
tentang proses tanda-tanda
penyakit, serta terjadinya
tanda dan gejala infeksi, misalnya
klien mengalami
peningkatan
3)Mengganti
suhu.
balutan luka
klien secara rutin -Jumlah leukosit
dengan peralatan masih dalam
yang steril. batas normal
yaitu 4.100/mm3
4)Kolaborasi
dalam --TD:120/80
pemberian mmHg.
antibiotik.
-Nadi:78 x/menit
- Cefotaxime
-RR : 24x/menit
2 x 1 gr
intravena/12 jam -T : 36,5⁰C
5)Memonitor
A:Masalah
tanda-tanda
resiko tinggi
vital.
infeksi teratasi
sebagian.
P:Intervensi
dilanjutkan :
1)Mengkaji
tanda-tanda
infeksi yang
mungkin terjadi
pada klien.
97
Universitas Sumatera Utara
2)Mengkaji
informasi
tentang proses
penyakit, serta
tanda dan gejala
klien.
3) Mengganti
balutan luka
klien secara rutin
dengan peralatan
yang steril.
4)Kolaborasi
dalam
pemberian
antibiotik.
- Cefotaxime
2 x 1 gr
intravena/12 jam
5)Memonitor
tanda-tanda vital
klien.
98
Universitas Sumatera Utara
3.2 Saran
Saran dari penulis setelah menyusun karya tulis ilmiah ini adalah :
Karena ketika seorang pelayan keperawatan lalai dan tidak kritis dalam
99
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR PUSTAKA
Soegondo, S., Soewondo, P., Subekti, I., ed. Penatalaksanaan Diabetes Melitus
NANDA, NIC & NOC, 2010, Pengantar Proses Keperawatan, EGC, Jakarta
100
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN
101
Universitas Sumatera Utara
102
Universitas Sumatera Utara