FORMULIR PERMINTAAN OAT MDR

DARI FASYANKES SATELIT KE RS RUJUKAN/SUB RUJUKAN TB MDR

Nama Fasyankes : UPT Puskesmas Kadungora Kab / Kota : Garut Untuk Permintaan bulan : Oktober 2018
Dibuat Oleh : Ayi Muzakir Walad / 081323412349
Nama RS Rujukan : RSHS Tanggal permintaan : 23 Oktober 2018

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian

Berat Jenis Obat E Z Km Cm Lfx Mox Eto Cs PAS B6 INH CLF
N0 Nama Pasien Badan mg 400 500 1 gr 1 gr 250 400 250 250 4 gr 50 300 100
unit tablet tablet vial vial tablet tab tablet kapsul sachet tablet Tab kap
1 Enong 52 kg 3 3 1 3 3 3 15
2
3
4
5

Kebutuhan obat per hari a 3 3 1 3 3 3 15

b = a x 28
(oral)
Kebutuhan 1 bulan (Keb sehari x28 hari) 84 84 20 84 84 84 420
b= a X 20
(injeksi)
Kebutuhan 3 bulan + bufer 1 bulan c=bx4 336 336 80 336 336 336 1680
Stok tersedia d 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah obat yg diminta e=c-d 336 336 80 0 336 336 336 1680

Fasyankes Pemohon,
Kepala Puskesmas

Nama & Nip

 FORMULIR PERMINTAAN OAT MDR
DARI FASYANKES SATELIT KE RS RUJUKAN/SUB RUJUKAN TB MDR

Nama Fasyankes : UPT Puskesmas Kadungora Kab / Kota : Garut Untuk Permintaan bulan : November 2018
Dibuat Oleh :
Nama RS Rujukan : RSHS Tanggal permintaan : 23 November 2018

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian

Berat Jenis Obat E Z Km Cm Lfx Mox Eto Cs PAS B6 INH CLF
N0 Nama Pasien Badan mg 400 500 1 gr 1 gr 250 400 250 250 4 gr 50 300 100
unit tablet tablet vial vial tablet tab tablet kapsul sachet tablet Tab kap
1 Ny. Enong 3 3 1 3 3 3 15
2
3
4
5

Kebutuhan obat per hari a 3 3 1 3 3 3 15

b = a x 28
(oral)
Kebutuhan 1 bulan (Keb sehari x28 hari) 84 84 20 84 84 84 420
b= a X 20
(injeksi)

Kebutuhan 3 bulan + bufer 1 bulan c=bx4 336 336 80 336 336 336 1680
Stok tersedia d 120 246 8 246 246 210 1230
Jumlah obat yg diminta e=c-d 216 90 72 90 90 126 450

Fasyankes Pemohon,
Kepala Puskesmas
 FORMULIR PERMINTAAN OAT MDR
DARI FASYANKES SATELIT KE RS RUJUKAN/SUB RUJUKAN TB MDR

Nama Fasyankes : UPT Puskesmas Kadungora Kab / Kota : Garut Untuk Permintaan bulan : Desember
Dibuat Oleh : Fitri Nurdiya
Nama RS Rujukan : RSHS Tanggal permintaan : 27 Desemb

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis ha

Berat Jenis Obat E Z Km Cm Lfx Mox Eto
N0 Nama Pasien Badan mg 400 500 1 gr 1 gr 250 400 250
unit tablet tablet vial vial tablet tab tablet
1 Ny. Enong 3 3 1 3 3
2
3
4
5

Kebutuhan obat per hari a 3 3 1 3 3

b = a x 28
(oral)
Kebutuhan 1 bulan (Keb sehari x28 hari) 84 84 20 84 84
b= a X 20
(injeksi)

Kebutuhan 3 bulan + bufer 1 bulan c=bx4 336 336 80 336 336

Stok tersedia d 120 141 5 141 141
Jumlah obat yg diminta e=c-d 216 195 75 195 195

Fasyankes Pemohon,
Kepala Puskesmas

dr. H. Dadan Agus Dhaniswara, MM

NIP : 19730504 200604 1 012
KAN TB MDR

Permintaan bulan : Desember 2018

Oleh : Fitri Nurdiyanti, S. Farm., Apt.
permintaan : 27 Desember 2018

pada Pasien dalam dosis harian

Cs PAS B6 INH CLF
250 4 gr 50 300 100
kapsul sachet tablet Tab kap
3 15

3 15

84 420

336 1680
105 705
231 975