PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR

Jln. AtarSedangkekPekon Way SuluhKec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.comTelp: 082282485094 (Kantor), 082282485093 (UGD)

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KH. MUHAMMAD THOHIR
Nomor : 109 /SK-DIR/IV/2019

TENTANG

KEBIJAKAN PENGGUNAAN ALAT MEDIS SINGLE USE

DI RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KH. MUHAMMAD THOHIR

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya mempertahankan kualitas prosedur
pelayanan di rumah sakit harus selalu berorientasi pada
pencegahan terjadinya infeksi dan keselamatan pasien di rumah
sakit.
b. Perlu ditentukan penggunaan alat medis single use dengan
mempertimbangkan prinsip-prinsip pencegahan dan
pengendalian infeksi;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a dan b perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur
RSUD KH MUHAMMAD THOHIR.

Mengingat : 1. Undang-Undang RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

2. Undang-Undang RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang RI No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1045/Menkes/Per/XI/2006
tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit Di Lingkungan
Departemen Kesehatan.
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1333/Menkes/SK/XII/1999
tentang Standar Pelayanan RumahSakit.
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1204/Menkes/SK/II/2007
tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit.
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.129/Menkes/SK/XII/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
8. Surat Edaran Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik
No.H.K.03.01/III/3744/08 tentang Pembentukan Komite dan Tim
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit.
9. Keputusan Menkes RI Nomor 436/Menkes/SK/VI/1993 tentang
Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis
10. SK Direktur RSUD KH. Muhammad Thohir Nomor : 100/SK-
DIR/IV/2019 tentang Kebijakan Pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di RSUD KH. Muhammad Thohir

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR

TENTANG KEBIJAKAN PENGGUNAAN ALAT MEDIS SINGLE
USEDI RSUD KH MUHAMMAD THOHIR.

Kedua : Kebijakan yang dimaksud dalam keputusan ini adalah Kebijakan

Penggunaan alat medis single use yang tidak boleh di re use.
Ketiga : Komite PPI RS bertanggung jawab atas pelaksanaan sosialisasi
kebijakan penggunaan alat medis single use, melakukan monitoring
dan evaluasi terhadap pelaksanaan kebijakan tersebut.
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.

Ditetapkan di : KRUI
Pada tanggal : 01 APRIL 2019
Direktur
RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Edwin H Ma’as

Pembina
NIP : 19650622 200212 1 003
Lampiran : Keputusan Direktur RSUD KH. Muhammad Thohir
Nomor : 109 /SK-DIR/IV/2019
Tanggal : 01 April 2019

KEBIJAKAN PENGGUNAAN ALAT MEDIS SINGLE USE

DI RSUD KH MUHAMMAD THOHIR

1. Penggunaan alat medis single use-re use dan alat medis single use yang tidak bisa
di re-use harus diberlakukan menurut ketentuan yang ditetapkan oleh Direktur RS
atas rekomendasi Komite PPI.
2. Bahwadi RSUD KH. Muhammad Thohir belum ada peralatan medis single use –
reuse. Alat medis single use – reuse yang di maksud yaitu alat medis yang di
kategorikan dalam kriteria kritikal yaitu alat yang masuk ke dalam pembuluh darah
3. Alat medis single use - re use yang di maksud adalah alat yang terdapat dalam
daftar yang ditulis, yaitu : Acromionizer Pul Radius Incisor (Shaver), Super Turbovac
90 (Arthrocare), Aortic root, Venous canule, Aortic canule, Aortic punch, Dialyser,
Biopsy Forcep EGI, Spuit BMP, Spuit Biopsy Sumsum tulang, Biopsy
Forcep/Alligator Bronchoscopy, Aspiration Biopsy Sheath Bronchoscopy, Cytology
Brushes Bronchoscop.
4. Alat medis single use yang tidak direkomendasikan untuk di re-use adalah Blood
line, AV Fistula, Needle, Set infuse, IV Line, Aspiration Biopsy Needle
Bronchoscopy, CVP Set dan Catheter Double Lumen (CDL) Akses HD, Scalpel,
Spinal needle, dengan pertimbangan bahwa alat tersebut mudah didapatkan, harga
masih terjangkau, dan alat tersebut akan berubah fungsi atau rusak jika digunakan
ulang.
5. Pengelolaan peralatan single use dilaksanakan oleh tenaga kesehatan yang
memiliki kompetensi sesuai dengan bidangnya masing-masing, dalam pelaksanaan
sehari-hari diawasi dan dipantau oleh Tim PPI RS.

Direktur
RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Edwin H Ma’as

Pembina
NIP : 19650622 200212 1 003
RSUD KH MUHAMMAD THOHIR Form 17.a
KOMITE PPIRS

LAPORAN PENGGUNAAN ALAT SINGLE USE - RE USE

RSUD KH MUHAMMAD THOHIR

ALAT PENGGUNAAN
NAMA JENIS RUANG
NO CM TANGGAL YANG DI YANG KE
PASIEN OPERASI RAWAT
REUSE BERAPA
1 2 3 4 5 6 7 8

Mengetahui, Painan, 2016

Karu. OK Petugas OK

( ) ( )
RSUD KH MUHAMMAD THOHIR Form 17.b
KOMITE PPIRS

LAPORAN KERUSAKAN PENGRSUD KH MUHAMMAD THOHIR

PENGGUNAAN KE
NO NAMA ALAT RE USE JENIS KERUSAKAN
BERAPA
1 2 3 4

Mengetahui, Painan, 2016

Ka. IPSRS Petugas IPSRS

( ) ( )

RSUD KH MUHAMMAD THOHIR

KOMITE PPIRS Form 18.a

LAPORAN PENGGUNAAN ALAT SINGLE USE - RE USE

RSUD KH MUHAMMAD THOHIR
ALAT PENGGUNAAN
NAMA JENIS RUANG
NO CM TANGGAL YANG DI YANG KE
PASIEN OPERASI RAWAT
REUSE BERAPA
1 2 3 4 5 6 7 8

Mengetahui, Painan, 2016

Karu…… Petugas ………..

( ) ( )
RSUD KH MUHAMMAD THOHIR Form 18.b
KOMITE PPIRS

LAPORAN KERUSAKAN PENGGUNAAN ALAT RE USE

RSUD KH MUHAMMAD THOHIR

PENGGUNAAN KE
NO NAMA ALAT RE USE JENIS KERUSAKAN
BERAPA
1 2 3 4

Mengetahui, Painan, 2016

Karu…… Petugas ………..

( ) ( )
 Form 19.a
RSUD KH MUHAMMAD THOHIR
KOMITE PPIRS

LAPORAN PENGGUNAAN ALAT SINGLE USE - RE USE

RSUD KH MUHAMMAD THOHIR

ALAT PENGGUNAAN
NAMA JENIS RUANG
NO CM TANGGAL YANG DI YANG KE
PASIEN OPERASI RAWAT
REUSE BERAPA
1 2 3 4 5 6 7 8

Mengetahui, Painan, 2016

Karu…… Petugas ………..

( ) ( )

Form 19.b
RSUD KH MUHAMMAD THOHIR
KOMITE PPIRS

LAPORAN KERUSAKAN PENGGUNAAN ALAT RE USE

RSUD KH MUHAMMAD THOHIR
 PENGGUNAAN KE
NO NAMA ALAT RE USE JENIS KERUSAKAN
BERAPA
1 2 3 4

Mengetahui, Painan, 2016

Karu…… Petugas ………..

( ) ( )

Form 20.a
RSUD KH MUHAMMAD THOHIR
KOMITE PPIRS

LAPORAN PENGGUNAAN ALAT SINGLE USE - RE USE

RSUD KH MUHAMMAD THOHIR

ALAT PENGGUNAAN
NAMA JENIS RUANG
NO CM TANGGAL YANG DI YANG KE
PASIEN OPERASI RAWAT
REUSE BERAPA
1 2 3 4 5 6 7 8
 Mengetahui, Painan, 2016
Karu…… Petugas ………..

( ) ( )
RSUD KH MUHAMMAD THOHIR Form 21.b
20.b
KOMITE PPIRS

LAPORAN KERUSAKAN PENGGUNAAN ALAT RE USE

RSUD KH MUHAMMAD THOHIR

PENGGUNAAN KE
NO NAMA ALAT RE USE JENIS KERUSAKAN
BERAPA
1 2 3 4

Mengetahui, Painan, 2016

Karu…… Petugas ………..

( ) ( )

Form 21.a
RSUD KH MUHAMMAD THOHIR Form 21.b
KOMITE PPIRS

LAPORAN PENGGUNAAN ALAT SINGLE USE - RE USE

RSUD KH MUHAMMAD THOHIR
 ALAT PENGGUNAAN
NAMA JENIS RUANG
NO CM TANGGAL YANG DI YANG KE
PASIEN OPERASI RAWAT
REUSE BERAPA
1 2 3 4 5 6 7 8

Mengetahui, Painan, 2016

Karu…… Petugas ………..

( ) ( )

RSUD KH MUHAMMAD THOHIR Form 21.b

KOMITE PPIRS

LAPORAN KERUSAKAN PENGGUNAAN ALAT RE USE

RSUD KH MUHAMMAD THOHIR

PENGGUNAAN KE
NO NAMA ALAT RE USE JENIS KERUSAKAN
BERAPA
1 2 3 4
 Mengetahui, Painan, 2016
Karu…… Petugas ………..

( ) ( )

RSUD KH MUHAMMAD THOHIR Form 22

KOMITE PPIRS

FOLLOW UP ALAT SINGLE USE – RE USE RAWATINAP

RSUD KH MUHAMMAD THOHIR

Nama :
Umur :
CM :
JenisTindakan/Nama alat :
TanggalTindakan :
RuangRawat :
NO Telephone :
NO TANGGAL HASIL EVALUASI IPCN/IPCLN
1 2 3 4
RSUD KH MUHAMMAD THOHIR Form 23
KOMITE PPIRS

FOLLOW UP ALAT SINGLE USE – RE USE RAWATJALAN

RSUD KH MUHAMMAD THOHIR

Nama :
Umur :
CM :
JenisTindakan/Nama Alat :
TanggalTindakan :
Poliklinik :
No. Telp :

NO TANGGAL HASIL EVALUASI IPCN/IPCLN

1 2 3 4