pengantar

Diabetes memengaruhi setidaknya 4-5% orang di Inggris dan memengaruhi

lebih dari 10% orang yang menjalani operasi [1]. Pekerjaan telah

sebelumnya telah dilakukan untuk mencoba dan meningkatkan standar

merawat pasien rawat inap dengan diabetes [2-4].

Diabetes menyebabkan peningkatan morbiditas dan lama tinggal

pasien bedah. Tingkat kematian perioperatif dilaporkan

hingga 50% lebih tinggi dari populasi tanpa

diabetes [5]. Alasan untuk hasil yang merugikan ini adalah multifaktorial tetapi meliputi:

• hipo- dan hiperglikemia [5-7];

• beberapa komorbiditas, termasuk mikrovaskuler dan

komplikasi makrovaskuler [8-14];

• polifarmasi kompleks, termasuk penyalahgunaan insulin [15];

• kesalahan manajemen ketika mengkonversi dari intravena

infus insulin untuk pengobatan biasa;

• infeksi perioperatif [5];

• kegagalan untuk menghargai bahwa pasien dengan diabetes memerlukan a

tingkat perawatan yang lebih tinggi [8,16,17];

• kegagalan mengidentifikasi pasien dengan diabetes [2,18,19];

• kurangnya pedoman institusional untuk manajemen diabetes

[5,20];

• pengetahuan diabetes yang buruk di antara staf yang memberikan perawatan.

Dampak pembedahan pada diabetes

Pembedahan sering disertai dengan periode kelaparan,

keduanya menginduksi keadaan katabolik [21]. Ini bisa

dilemahkan pada pasien dengan diabetes dengan infus insulin

dan glukosa [22,23].

Pembedahan besar menyebabkan stres metabolik, dengan peningkatan

sekresi hormon katabolik dan penghambatan anabolik

hormon, khususnya insulin. Pada pasien tanpa diabetes ini

dapat menyebabkan hiperglikemia sementara. Penghambatan awal

sekresi insulin diikuti pasca operasi oleh periode

resistensi insulin, sehingga hasil operasi besar dalam keadaan

insufisiensi insulin fungsional [21]. Orang dengan Tipe 1

diabetes yang menjalani operasi tidak memiliki kapasitas sekresi insulin

dan tidak mampu menanggapi meningkatnya permintaan insulin.

Orang dengan diabetes tipe 2 memiliki resistensi insulin yang sudah ada sebelumnya

dengan cadangan insulin terbatas, mengurangi kemampuan mereka untuk merespons

meningkatnya permintaan.

Pasien dengan diabetes lebih rentan terhadap infeksi dan

kontrol glikemik perioperatif yang buruk memiliki dampak yang signifikan

pada risiko infeksi pasca operasi di berbagai spesialisasi bedah [5,24].

Peran spesialis rawat inap diabetes

tim

Kerangka Layanan Nasional Diabetes menyimpulkan bahwa

layanan rawat inap dapat ditingkatkan dengan ketentuan a

layanan perawat spesialis rawat inap diabetes, didukung oleh ahli diabetes [25].

Layanan perawat spesialis rawat inap diabetes telah ditunjukkan

untuk mengurangi lamanya tinggal bagi pasien diabetes, apa pun

alasan untuk masuk [26-29]. Ada juga bukti yang baik untuk menunjukkan bahwa keterlibatan awal
spesialis diabetes

tim mengarah ke masa inap yang lebih pendek, dengan peningkatan yang signifikan

dalam proporsi kasus hari. Diabetes UK merekomendasikan hal itu

semua perwalian harus menerapkan spesialis rawat inap diabetes semacam itu

layanan perawat pada level 1,0 sepanjang waktu setara per 300

tempat tidur.
Tim spesialis diabetes dapat memainkan peran penting melalui

pengajaran, pelatihan dan dukungan, untuk memastikan bahwa anggota lain dari

Staf dapat memfasilitasi jalur.

Penggunaan insulin secara aman

Kesalahan dalam meresepkan insulin sangat umum dan insulin memiliki

telah diidentifikasi sebagai salah satu dari lima obat berisiko tinggi teratas di Indonesia

lingkungan rawat inap [30,31]. Sepertiga dari semua pasien rawat inap

kesalahan medis yang menyebabkan kematian dalam waktu 48 jam dari kesalahan yang terjadi

pemberian insulin [32].

Komplikasi iatrogenik dari kesalahan resep insulin

adalah umum [33-35]. Sebagai akibat dari masalah ini dan

peningkatan kesadaran akan bahaya yang terkait dengan kesalahan insulin,

Departemen Kesehatan telah menambahkan maladministrasi insulin

ke daftar 'tidak pernah acara' untuk 2011-2012 [36], serta

Badan Keselamatan Pasien Nasional mengeluarkan Respon Cepat

Laporan tentang resep insulin yang aman [15,37].

NHS Diabetes baru-baru ini meluncurkan modul e-learning

untuk penggunaan insulin intravena yang aman [38]. Ini akan memungkinkan

kepatuhan dengan pedoman Badan Keselamatan Pasien Nasional [37].

Strategi untuk mempertahankan kontrol glikemik

Secara klasik, kontrol glikemik telah dicapai dengan pemberian bersamaan insulin dan infus intravena

glukosa. Selama 1980-an, ini menggunakan glukosa, insulin

dan potassium (‘GIK’) atau ‘Alberti’, tetapi lebih

Baru-baru ini, insulin telah diberikan secara independen menggunakan a

tingkat variabel infus insulin intravena. Penggunaan variabel

laju infus insulin intravena memang memiliki kelebihan. Ini

termasuk:

• pengiriman insulin yang akurat melalui pengemudi jarum suntik;

• memungkinkan kontrol glukosa darah ketat di intra-operasi

periode kelaparan saat digunakan dengan tepat;

• fleksibilitas untuk penyesuaian cairan dan insulin secara independen.

Namun, penggunaan variabel rate infus insulin intravena

bersama dengan infus larutan terpisah yang mengandung glukosa

dan potasium bukan tanpa potensi komplikasinya. Ini

termasuk:

• keterlambatan pengenalan tingkat variabel intravena

infus insulin;

• pemberian insulin dan ⁄ atau solusi yang mengandung glukosa tanpa perangkat kontrol infus
elektronik;

• pengaturan pompa infus dan driver jarum suntik yang salah;

• kegagalan untuk memantau glukosa darah secara teratur atau untuk menyesuaikan

laju infus insulin jika glukosa darah konsisten

di luar kisaran target;

• ketoasidosis, akibat kelalaian insulin saat puasa

pasien, biasanya dengan diabetes tipe 1;

• hipoglikemia berat, jika infus glukosa atau asupan enteral

dihentikan tetapi infus insulin dilanjutkan;

• insulin subkutan yang diberikan oleh pasien sesaat sebelumnya

ke atau pada saat yang sama dengan tingkat variabel intravena

infus insulin dimulai, menyebabkan hipoglikemia;

• hiponatremia;

• penggunaan protokol insulin yang salah; rumah sakit mungkin memiliki

beberapa protokol infus insulin intravena tingkat variabel

untuk digunakan dalam situasi yang berbeda;

• keterlambatan dan kesalahan dalam mentransfer kembali ke pasien

rejimen normal dari infus insulin: ini dapat memperpanjang

lama tinggal [39].

Karena ini dan masalah lainnya, banyak unit sekarang berhasil mengelola kontrol glukosa perioperatif di
pasien bedah elektif dengan memanipulasi pasien biasa

obat diabetes [40]. Modifikasi sukses seperti biasa

agen penurun glukosa hanya bisa digunakan jika kelaparan

periode pendek dan kriteria lainnya terpenuhi. Ini tercantum dalam

Kotak 1.

Penggunaan yang aman dari insulin intravena tingkat variabel

infus

Infus insulin infus intravena yang bervariasi sering buruk

dikelola dalam pengaturan perioperatif dan karenanya membutuhkan eksplisit

pedoman [20,41]. Lihat Lampiran 5 dan Lampiran 7 dari

Informasi Pendukung untuk panduan terperinci [42].

Jika pasien biasanya dirawat dengan insulin, variabelnya

laju infus insulin intravena tidak boleh dihentikan

sampai diberikan bolus beraksi singkat dan latar belakang

insulin sudah tersedia. Lihat Lampiran 7 dari Informasi Pendukung, yang menyediakan panduan untuk
transfer dari variabel

tingkat infus insulin intravena ke insulin subkutan atau oral

terapi [42].

Persyaratan perawatan mungkin berbeda dari biasanya di

periode pasca operasi segera di mana ada risiko

instabilitas glikemik dan staf klinis mungkin perlu dilakukan

keputusan tentang manajemen diabetes. Spesialis diabetes

Tim harus dikonsultasikan jika ada ketidakpastian

pemilihan pengobatan atau jika target glukosa darah tidak

tercapai dan dipertahankan. Pedoman harus ada untuk

pastikan bahwa staf lingkungan tahu kapan harus memanggil spesialis

membantu.

Diabetes dan Pemulihan yang Ditingkatkan

Program Kemitraan [43]

Peningkatan pemulihan pasien yang menjalani operasi memiliki relevansi khusus untuk pasien dengan
diabetes [44-46]. Etos dari

Program Kemitraan Pemulihan yang Disempurnakan telah

dianut oleh pedoman ini dan dirangkum dalam Kotak 2.

Program Kemitraan Pemulihan yang Disempurnakan

dan penggunaan pemuatan karbohidrat oral

Program Kemitraan Pemulihan yang Ditingkatkan merekomendasikan

pemberian minuman berkarbohidrat tinggi sebelum

operasi. Ini dapat membahayakan kontrol glukosa darah dan tidak

direkomendasikan untuk penderita diabetes yang diobati dengan insulin.

Jalur perawatan untuk operasi elektif

Jalur perawatan untuk operasi elektif ditunjukkan pada Gambar. 1.

Perawatan utama

Tujuan

• Pastikan bahwa efek potensial diabetes dan terkait

komorbiditas pada hasil operasi dipertimbangkan

sebelum rujukan untuk prosedur elektif.

• Pastikan bahwa informasi medis yang relevan dikomunikasikan sepenuhnya pada saat rujukan.

• Pastikan diabetes dan komorbiditas dikelola secara optimal sebelum rujukan [47].

Rencana aksi

1. Berikan HbA1c saat ini, tekanan darah dan berat badan

pengukuran, dengan rincian komplikasi yang relevan dan

obat dalam surat rujukan.

2. Optimalkan kontrol glikemik sebelum rujukan jika memungkinkan.

3. Pertimbangkan rujukan ke tim spesialis diabetes untuk nasihat jika

HbA1c adalah> 69 mmol ⁄ mol (8,5%). HbA1c tinggi adalah

indikasi untuk kontrol glukosa darah intensif, tetapi mungkin saja

tidak realistis untuk menunda rujukan sampai pengukuran HbA1c diulang.

4. Pasien dengan ketidaktahuan hipoglikemik harus

dirujuk ke tim spesialis diabetes terlepas dari

HbA1c.

5. Mengoptimalkan komorbiditas terkait diabetes lainnya.

6. Berikan saran tertulis kepada pasien yang menjalani pemeriksaan

prosedur yang membutuhkan periode kelaparan.

Pasien rawat jalan bedah

Tujuan

• Mengatur penilaian pra operasi sesegera mungkin setelah

keputusan diambil untuk melanjutkan operasi.

• Hindari masuk pra operasi semalam ke rumah sakit di mana pun

mungkin.

Rencana aksi

1. Sistem harus ada untuk memungkinkan pra operasi awal

penilaian untuk mengidentifikasi orang dengan diabetes suboptimal

kontrol.

2. Rencana kelembagaan yang jelas berdasarkan British Association of Day

Direktori Bedah Prosedur harus ada untuk

memfasilitasi hari-operasi masuk dan mencegah yang tidak perlu

penerimaan pra operasi semalam [48].

3. Sistem administrasi pasien rumah sakit harus bisa

mengidentifikasi semua pasien dengan diabetes sehingga mereka dapat diprioritaskan

pada daftar operasi.

4. Pasien yang menjalani prosedur investigasi yang membutuhkan a

periode kelaparan harus diidentifikasi dan diberikan

dengan informasi tertulis tentang manajemen diabetes.

5. Dokter bedah di klinik rawat jalan harus memastikan hal itu

pasien dengan diabetes tidak dijadwalkan untuk daftar malam.

Ini menghindari waktu kelaparan yang lama, penggunaan variabel

tingkat infus insulin intravena dan yang tidak perlu

menginap.

Penilaian pra operasi

Tujuan

• Pastikan kontrol glikemik dioptimalkan sebelum operasi.

• Menetapkan rencana manajemen diabetes individual,

setuju dengan pasien, untuk periode pra-masuk dan perioperatif.