Fokus Utama

Pembaruan Yang
Difokuskan 2018 pada
Pedoman American Heart
Association untuk CPR
dan ECC: Bantuan Hidup
Kadiovaskular Lanjutan
dan Bantuan Hidup
Lanjutan Pediatrik
American Heart Association mengucapkan
terima kasih kepada orang-orang berikut
atas kontribusi mereka terhadap perkembangan
publikasi ini: Jonathan P. Duff, MD;
Ashish R. Panchal, MD, PhD;
Mary Fran Hazinski, RN, MSN, FAHA;
dan Panduan AHA Yang Berfokus Pada
Pembaruan Fokus Utama Tim Proyek.
Pada 2015, Komite Hubungan Internasional tentang Resusitasi (ILCOR)
memulai proses evaluasi bukti berkelanjutan (CEE). Proses ini dirancang untuk
memungkinkan analisis cepat studi resusitasi dari penelaahan sejawat yang
diterbitkan dan pengembangan Konsensus Internasional tentang Resusitasi
Kardiopulmonari (CPR) dan Ilmu Perawatan Jantung Darurat (ECC) dengan
laporan Rekomendasi Pengobatan (CoSTR). Tujuan dari evaluasi bukti
berkelanjutan adalah untuk mempersingkat interval antara publikasi bukti
resusitasi dan penerjemahan ke dalam rekomendasi pedoman oleh dewan anggota
ILCOR, seperti American Heart Association (AHA). Berdasarkan laporan ikhtisar
ILCOR CoSTR tahunan ini, Komite AHA ECC akan menerbitkan panduan
tahunan yang berfokus pada pembaruan pada CPR dan ECC. Fokus utama ini
meringkas perubahan yang mencakup Pembaruan Terfokus Pedoman AHA
2018 yang diterbitkan oleh bantuan hidup kardiovaskular lanjutan (ACLS) dan
kelompok penulisan bantuan hidup pediatrik (PALS).
Tinjauan sistematis ILCOR dilakukan untuk menjawab pertanyaan resusitasi
spesifik yang diprioritaskan oleh anggota ahli dari satuan tugas ILCOR. Pertanyaan
yang diprioritaskan untuk ditinjau tahun ini ditujukan pada penggunaan obat
antiaritmia untuk pengobatan fibrilasi ventrikel refraktori (VF) syok atau takikardia
ventrikel tanpa denyut (pVT) selama atau segera setelah gagal jantung. Bantuan
Hidup Lanjutan ILCOR dan Satuan Tugas Pediatrik kemudian menganalisis,
mendiskusikan, dan memperdebatkan studi yang diidentifikasi dan dianalisis oleh
peninjau sistematis. Satuan tugas ini menyusun draf pernyataan CoSTR yang
diposting online untuk komentar publik di situs web ILCOR (www.ilcor.org),
dan ringkasan ILCOR CoSTR bersama final diterbitkan secara bersamaan dalam
Sirkulasi dan Resusitasi.
Kelompok-kelompok penulisan AHA ACLS dan PALS mempertimbangkan
rekomendasi konsensus ILCOR dengan sangat hati-hati untuk menentukan
rekomendasi yang tepat sehubungan dengan struktur dan sumber daya dari sistem
resusitasi di luar rumah sakit dan di rumah sakit serta sumber daya dan pelatihan
penyelamat awam dan penyedia layanan kesehatan yang menggunakan pedoman
AHA. Setiap strategi, intervensi, pengobatan, atau rekomendasi pengujian klinis
EHA ECC dikaitkan dengan kelas rekomendasi (Kelas) dan tingkat bukti (LOE),
menggunakan bahasa terbaru yang disetujui oleh AHA dan American College of
Cardiology. Kriteria dan bahasa digambarkan pada Gambar 1.
 Sistem Klasifikasi AHA untuk Rekomendasi dan Tingkat Bukti*
KELAS (KEKUATAN) REKOMENDASI
KELAS I (KUAT) Manfaat >>> Risiko
Ungkapan yang disarankan untuk menulis rekomendasi:
„„ Disarankan
„„ Diindikasikan/bermanfaat/efektif/menguntungkan
„„ Harus dilakukan/diberikan/lainnya
„„ Ungkapan Perbandingan Efektivitas†:
○○ Perawatan/strategi A disarankan/diindikasikan, bukan
perawatan B
○○ Perawatan A harus dipilih, bukan perawatan B
KELAS IIa (SEDANG) Manfaat >> Risiko
Ungkapan yang disarankan untuk menulis rekomendasi:
„„ Wajar
„„ Dapat bermanfaat/efektif/menguntungkan
„„ Ungkapan Perbandingan Efektivitas†:
○○ Perawatan/strategi A mungkin disarankan/diindikasikan, bukan
perawatan B
○○ Hal yang wajar untuk memilih perawatan A, bukan perawatan B
KELAS IIb (LEMAH) Manfaat ≥ Risiko
Ungkapan yang disarankan untuk menulis rekomendasi:
„„ Mungkin hal yang wajar
„„ Dapat dipertimbangkan
„„ Manfaat/efektivitas tidak diketahui/tidak jelas/diragukan atau tidak
ditetapkan dengan baik
KELAS III: Tidak Ada Manfaat (SEDANG) Manfaat = Risiko
(Umumnya, hanya penggunaan LOE A atau B)
Ungkapan yang disarankan untuk menulis rekomendasi:
„„ Tidak disarankan
„„ Tidak diindikasikan/bermanfaat/efektif/menguntungkan
„„ Tidak boleh dilakukan/diberikan/lainnya
KELAS III: Berbahaya (KUAT) Risiko > Manfaat
Ungkapan yang disarankan untuk menulis rekomendasi:
„„ Berpotensi membahayakan
„„ Membahayakan
„„ Berkaitan dengan tingginya morbiditas/kematian
„„ Tidak boleh dilakukan/diberikan/lainnya
Gambar 1. Kriteria dan bahasa untuk kelas rekomendasi dan tingkat bukti.
Pertanyaan berikut ditanyakan kepada peninjau sistematis:
Pada orang dewasa dan anak-anak dalam keadaan apa pun (di rumah
sakit atau di luar rumah sakit) dengan gagal jantung dan ritme yang
dapat syok (VF/pVT) setiap saat selama CPR atau segera setelah
kembalinya sirkulasi spontan (ROSC), apakah ada bukti bahwa
pemberian (intravena atau intraosseous) obat antiaritmia selama
CPR atau segera (dalam 1 jam) setelah ROSC dibandingkan dengan
pemberian obat antiaritmia lain atau plasebo atau tidak ada obat selama
CPR atau segera (dalam 1 jam) setelah ROSC memengaruhi hasil? Hasil
ini termasuk kelangsungan hidup untuk pulang rawat dari rumah sakit
dengan hasil neurologis yang baik dan kelangsungan hidup untuk pulang
rawat dari rumah sakit; ROSC dinilai sebagai hasil yang penting. Untuk
penggunaan obat antiaritmia dalam 1 jam setelah ROSC, rearrest juga
dievaluasi sebagai hasil yang penting. Pencarian bacaan yang termasuk
2 American Heart Association
TINGKAT (KUALITAS) PEMBUKTIAN‡
TINGKAT A
„„ Bukti berkualitas tinggi‡ dari beberapa RCT
„„ Meta-analisis RCT berkualitas tinggi
„„ Satu RCT atau lebih didukung oleh penelitian register berkualitas
tinggi
TINGKAT B-R (Acak)
„„ Bukti berkualitas sedang‡ dari 1 RCT atau lebih
„„ Meta-analisis RCT berkualitas sedang
TINGKAT B-NR (Tidak Acak)
„„ Bukti berkualitas sedang‡ dari 1 penelitian atau lebih tidak acak,
studi pengamatan, atau penelitian register yang dirancang dan
dilaksanakan dengan baik
„„ Meta-analisis penelitian tersebut
TINGKAT C-LD (Data Terbatas)
„„ Studi pengamatan atau penelitian register acak maupun tidak
acak dengan batasan rancangan atau pelaksanaan
„„ Meta-analisis penelitian tersebut
„„ Penelitian fisiologis atau studi mekanistik pada subjek manusia
TINGKAT C-EO (Pendapat Ahli)
Kesepakatan pendapat ahli berdasarkan pengalaman klinis
COR dan LOE ditetapkan secara terpisah (setiap COR dapat dipasangkan dengan LOE mana
pun).
Rekomendasi dengan LOE C tidak menunjukkan bahwa rekomendasi tersebut lemah. Banyak
pertanyaan klinis penting yang dibahas dalam pedoman tidak sesuai dengan uji klinis.
Meskipun RCT tidak tersedia, namun mungkin terdapat kesepakatan klinis yang sangat jelas
bahwa uji atau terapi tertentu akan bermanfaat atau efektif.
* Hasil atau perolehan intervensi tersebut harus ditetapkan (penyempurnaan hasil klinis,
peningkatan keakuratan diagnosis, atau informasi prognosis bertahap).
† Untuk rekomendasi perbandingan efektivitas (COR I dan IIa; hanya LOE A dan B), penelitian
yang mendukung penggunaan kata kerja pembanding harus melibatkan perbandingan
langsung di antara perawatan atau strategi yang dievaluasi.
‡ Metode penilaian kualitas kini semakin berkembang, termasuk aplikasi alat bantu penilaian
bukti terstandardisasi, digunakan secara luas, dan terutama divalidasi; serta penyatuan
Komite Pemeriksaan Bukti untuk memperoleh hasil tinjauan yang sistematis.
COR, Class of Recommendation (Kelas Rekomendasi); EO, Expert Opinion (Pendapat Ahli);
LD, Limited Data (Data Terbatas); LOE, Level of Evidence (Tingkat Pembuktian);
NR, Nonrandomized (Tidak Acak); R, Randomized (Acak); dan RCT, Randomized Controlled
Trial (Uji Acak Terkendali).
dalam tinjauan sistematis ini diperbarui untuk memasukkan semua
publikasi yang diidentifikasi hingga 15 Agustus 2017.
Penting bagi dokter untuk mencatat bahwa tinjauan ini tidak
memeriksa urutan optimal intervensi bantuan hidup lanjutan untuk
gagal jantung VF/pVT, seperti pengaturan waktu yang ideal untuk
pemberian vasopressor atau antiaritmia atau pengaturan waktu
pemberian obat dalam kaitannya dengan CPR atau pelepasan syok.
Urutan optimal tidak diketahui. Selain itu, pengaturan waktu ACLS
dan intervensi PALS yang disarankan harus mempertimbangkan pasien
individu dan lingkungan perawatan.
Konten berikut merangkum rekomendasi dan algoritme yang
diperbarui yang dimuat dalam Panduan AHA 2018 Yang Berfokus pada
ACLS dan PALS.
Bantuan Hidup Kardiovaskular Lanjutan
Penggunaan Obat Antiaritmia Selama Resusitasi Dari
Gagal Jantung VF/pVT Dewasa
Rekomendasi Amiodarone dan Lidocaine
2018 (Terbaru): Amiodaroner atau lidocaine dapat dipertimbangkan
untuk VF/pVT yang tidak responsif terhadap defibrilasi. Obat-obatan
ini mungkin sangat berguna untuk pasien dengan gagal jantung yang
disaksikan, yang waktu pemberian obatnya bisa lebih pendek (Kelas
IIb, LOE B-R).
2015 (Lama): Amiodarone dapat dipertimbangkan untuk VF/pVT
yang tidak responsif terhadap CPR, defibrilasi, dan terapi vasopressor
(Kelas IIb, LOE B-R).
Lidocaine dapat dianggap sebagai alternatif amiodarone untuk
VF/pVT yang tidak responsif terhadap CPR, defibrilasi, dan terapi
vasopressor (Kelas IIb, LOE C-LD).
Mengapa: Ringkasan dan tinjauan sistematis CoSTR 2018
mempertimbangkan penggunaan amiodarone atau lidocaine
selama refraktori gagal jantung VF/pVT setelah setidaknya 1 syok.
Kelompok penulisan mengevaluasi uji coba terkontrol acak di luar
rumah sakit yang besar dan baru yang membandingkan formulasi
amiodaron berbasis Kaptisol dengan lidokain atau plasebo untuk
pasien dengan VF/pVT refraktori. Meskipun studi yang tersedia tidak
menunjukkan peningkatan dalam kelangsungan hidup bagi yang
pulang rawat dari rumah sakit (atau kelangsungan hidup neurologis
utuh untuk memulangkan) terkait dengan salah satu obat, ROSC
lebih tinggi pada pasien yang menerima lidocaine dibandingkan
dengan plasebo, dan kelangsungan hidup untuk masuk rumah sakit
lebih tinggi dengan salah satu obat dibandingkan dengan plasebo.
Sebagai hasilnya, lidocaine sekarang direkomendasikan sebagai
alternatif untuk amiodarone dan sekarang telah ditambahkan ke
Algoritme Gagal Jantung ACLS untuk pengobatan VF/pVT syok-
refraktori (lihat Gambar 2 dan bagian Pembaruan Algoritme Gagal
Jantung ACLS).
Rekomendasi Magnesium
2018 (Terbaru): Penggunaan rutin magnesium untuk gagal jantung
tidak dianjurkan pada pasien dewasa (Kelas III: Tidak Ada Manfaat,
LOE C-LD).
Magnesium dapat dipertimbangkan untuk torsades de pointes
(contohnya VT polimorfik yang terkait dengan interval QT panjang)
(Kelas IIb, LOE C-LD). Kata-kata dari rekomendasi ini konsisten
dengan pedoman ACLS 2010 AHA.
2015 (Lama): Penggunaan rutin magnesium untuk VF/pVT tidak
dianjurkan pada pasien dewasa (Kelas III: Tidak Ada Manfaat, LOE
B-R).
2010 (Lama): Ketika gagal jantung VF/pVT dikaitkan dengan
torsades de pointes, penyedia dapat memberikan bolus IV/IO sulfat
magnesium dengan dosis 1 sampai 2 g diencerkan dalam 10 mL
D5W (Kelas IIb, LOE C).
Mengapa: Ringkasan dan tinjauan sistematis CoSTR 2018
mempertimbangkan penggunaan magnesium selama resusitasi dari
gagal jantung. Tidak ada studi baru yang ditinjau untuk topik ini,
dan hanya beberapa penelitian kecil yang tidak diacak yang telah
diidentifikasi dalam tinjauan sebelumnya. Rekomendasi saat ini
menegaskan kembali bahwa magnesium seharusnya tidak secara
rutin digunakan untuk gagal jantung dan mencatat bahwa magnesium
dapat dipertimbangkan untuk pengobatan torsades de pointes (yaitu
VT polimorfik terkait dengan interval QT yang panjang).
Obat Antiaritmia Segera Setelah ROSC Setelah Gagal
Jantung Dewasa
Rekomendasi β-Blocker
2018 (Terbaru): Tidak ada bukti yang cukup untuk mendukung atau
menolak penggunaan rutin β-blocker awal (dalam satu jam pertama)
setelah ROSC.
2015 (Lama): Tidak ada bukti yang cukup untuk mendukung
penggunaan rutin β-blocker setelah gagal jantung. Namun, inisiasi
atau kelanjutan β-blocker oral atau intravena dapat dipertimbangkan
lebih awal setelah rawat inap dari gagal jantung karena VF/pVT
(Kelas IIb, LOE C-LD).
Mengapa: Ringkasan dan tinjauan sistematis CoSTR 2018
mempertimbangkan penggunaan obat antiaritmia profilaksis segera
(dalam satu jam pertama) setelah ROSC. Walaupun tidak ada studi
baru yang ditinjau untuk topik ini, evaluasi literatur yang terperinci
menghasilkan penyederhanaan rekomendasi. Tidak ada Kelas atau
LOE yang terdaftar karena kelompok penulisan setuju bahwa tidak
ada cukup bukti untuk membuat rekomendasi.
Rekomendasi Lidocaine
2018 (Terbaru): Tidak ada bukti yang cukup untuk mendukung atau
menolak penggunaan lidocaine secara rutin lebih awal (dalam satu
jam pertama) setelah ROSC.
Dengan tidak adanya kontraindikasi, penggunaan profilaksis
lidocaine dapat dipertimbangkan dalam keadaan khusus (seperti
selama transportasi layanan medis darurat) ketika pengobatan VF/pVT
berulang dapat terbukti menantang (Kelas IIb, LOE C-LD).
2015 (Lama): Tidak ada bukti yang cukup untuk mendukung
penggunaan rutin lidocaine setelah gagal jantung. Namun, inisiasi
atau kelanjutan lidocaine dapat dipertimbangkan segera setelah
ROSC dari gagal jantung karena VF/pVT (Kelas IIb, LOE C-LD).
Mengapa: Ringkasan dan tinjauan sistematis CoSTR 2018
mempertimbangkan penggunaan obat antiaritmia profilaksis segera
(dalam satu jam pertama) setelah ROSC. Meskipun tidak ada
penelitian baru yang ditinjau untuk topik ini, kelompok penulisam
mengakui bahwa walaupun tidak ada bukti yang cukup untuk
mendukung penggunaan lidocaine secara rutin, ada situasi saat
kekambuhan berulang VF/pVT akan secara logistik menantang untuk
dikelola (misalnya, selama transportasi layanan medis darurat); dalam
situasi seperti itu, pemberian lidocaine dapat dipertimbangkan.
3
 Gambar 2. Algoritme Gagal Jantung Dewasa.

4 American Heart Association

Pembaruan Algoritme Gagal Jantung ACLS
Algoritme Gagal Jantung Dewasa ACLS dan Algoritme Lingkaran
Gagal Jantung Dewasa ACLS diperbarui untuk memasukkan
lidocaine sebagai antiaritmia alternatif untuk amiodarone untuk
pengobatan VF/pVT syok-refraktori. Dosis lidocaine ditambahkan
dalam kotak Terapi Obat dari algoritme, dan sedikit suntingan dibuat
di kotak Kualitas CPR seperti yang dijelaskan di bagian selanjutnya.
Perubahan Algoritme Gagal Jantung Dewasa — Pembaruan 2018.
Dalam cabang VF/pVT algoritme, lidocaine ditambahkan sebagai
alternatif untuk amiodaron di Kotak 8. Dalam kotak Kualitas
CPR algoritme, teks simbol kecil keempat diubah dari "Rotasikan
kompresor setiap 2 menit, atau lebih cepat jika lelah" menjadi "Ganti
kompresor setiap 2 menit, atau lebih cepat jika lelah". Dalam kotak
Gambar 3. Algoritme Lingkaran Gagal Jantung Dewasa.
Terapi Obat algoritme, dosis lidocaine ditambahkan sebagai alternatif
untuk amiodarone dalam teks simbol kecil kedua.
Perubahan Algoritme Gagal Jantung Dewasa — Pembaruan 2018
(Gambar 3). Dalam lingkaran, di bawah "Terapi Obat", obat terakhir
diubah dari "Amiodarone untuk VF / VT refraktori" menjadi
"Amiodarone atau lidocaine untuk VF/pVT refraktori". Dalam kotak
Kualitas CPR algoritme, teks simbol kecil keempat diubah dari
"Putar kompresor setiap 2 menit, atau lebih cepat jika lelah" menjadi
"Ganti kompresor setiap 2 menit, atau lebih cepat jika lelah". Dalam
kotak Terapi Obat algoritme, dosis lidocaine ditambahkan sebagai
alternatif untuk amiodarone dalam teks simbol kecil kedua.
5
 Tujuan evaluasi bukti
berkelanjutan adalah untuk
mempersingkat interval
antara publikasi bukti
resusitasi dan penerjemahan
ke dalam rekomendasi
pedoman oleh dewan anggota
ILCOR, seperti AHA.

Bantuan Hidup Lanjutan Pediatrik

Penggunaan Obat Antiaritmia Selama Resusitasi Dari Gagal Jantung VF/
pVT Pediatrik
Rekomendasi Amiodarone dan Lidocaine
2018 (Tidak berubah): Untuk VF/pVT syok-refraktori, amiodarone atau lidocaine dapat
digunakan (Kelas IIb, LOE C-LD).
2015 (Lama): Untuk VF/pVT syok-refraktori, amiodarone atau lidocaine dapat digunakan
(Kelas IIb, LOE C-LD).
Mengapa: Ringkasan dan peninjauan sistematis CoSTR 2018 mempertimbangkan
penggunaan obat antiaritmia untuk VF/pVT syok-refraktori. Tidak seperti pada ulasan
sebelumnya, hanya penelitian khusus pediatrik yang dipertimbangkan pada 2018. Tidak
ada penelitian yang mengidentifikasi untuk mengatasi penggunaan obat antiaritmia setelah
resusitasi dari gagal jantung. Hanya satu studi registri pemberian obat antiaritmia selama
resusitasi yang diidentifikasi. Penelitian ini membandingkan hasil yang terkait dengan
penggunaan amiodarone atau lidocaine untuk resusitasi di rumah sakit dari gagal jantung;
penelitian ini tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam bertahan hidup untuk
pulang rawat dari rumah sakit pada pasien yang menerima amiodarone vs lidocaine.

Pembaruan Algoritme Gagal Jantung

Pediatrik PALS
Algoritme Gagal Jantung Pediatrik PALS tidak berubah dalam penggambaran urutan dan
terapi dari versi algoritme yang diperbarui pada tahun 2015. Sedikit penyuntingan yang
dilakukan dijelaskan di bawah ini.
Perubahan pada Pembaruan Algoritme Gagal Jantung Pediatrik — 2018 (Gambar 4): Satu-
satunya perubahan dalam algoritme itu sendiri adalah sedikit suntingan untuk menghilangkan
perbedaan kata-kata antara algoritme ini dan Algoritme Gagal Jantung Dewasa ACLS. Di
dalam cabang Asystole/PEA algoritme, di Kotak 10, teks simbol kecil ketiga diubah dari
"Pertimbangkan saluran napas lanjutan" menjadi "Pertimbangkan saluran napas lanjutan,
kapnografi". Dalam Kotak 12, teks simbol kecil pertama diubah dari "Asystole/PEA → 10 atau
11" menjadi "Jika tidak ada tanda-tanda kembalinya sirkulasi spontan (ROSC), lanjutkan ke 10
atau 11". Simbol kecil kedua dan ketiga, "Ritme teratur → periksa denyut nadi" dan "Denyut
menunjukkan (ROSC) → perawatan pasca-gagal jantung", digabungkan menjadi satu bacaan
simbol kecil, "Jika ROSC, pergi ke Perawatan Pasca-Gagal Jantung".
Dalam kotak Kualitas CPR algoritme, teks simbol kecil keempat diubah dari "Rotasikan
kompresor setiap 2 menit, atau lebih cepat jika lelah" menjadi "Ubah kompresor setiap 2 menit,
atau lebih cepat jika lelah". Di dalam kotak Terapi Obat algoritme, kata ATAU ditambahkan
antara dosis amiodarone dan lidocaine, dan 2 simbol kecil digabungkan untuk menekankan
bahwa salah satu obat atau yang lain dapat digunakan.

6 American Heart Association

Gambar 4. Algoritme Gagal Jantung Pediatrik.

7
Bacaan Yang Direkomendasikan
Duff JP, Topjian A, Berg MD, et al. 2018 American Heart Association focused update on pediatric advanced life support: an update to the American Heart Association
guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care [published online November 5, 2018]. Circulation.
doi: 10.1161/CIR.0000000000000612
International Liaison Committee on Resuscitation website. www.ilcor.org. Accessed July 30, 2018.
Kudenchuk PJ, Brown SP, Daya M, et al; for the Resuscitation Outcomes Consortium Investigators. Amiodarone, lidocaine, or placebo in out-of-hospital cardiac arrest.
N Engl J Med. 2016;374:1711-1722.
Panchal AR, Berg KM, Kudenchuk PJ, et al. 2018 American Heart Association focused update on advanced cardiovascular life support use of antiarrhythmic drugs during
and immediately after cardiac arrest: an update to the American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care
[published online November 5, 2018]. Circulation. doi: 10.1161/CIR.0000000000000613
Soar J, Donnino MW, Aickin R, et al. 2018 international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment
recommendations summary [published online November 5, 2018]. Circulation. doi: 10.1161/CIR.0000000000000611
Valdes SO, Donoghue AJ, Hoyme DB, et al; for the American Heart Association Get With The Guidelines–Resuscitation Investigators. Outcomes associated with
amiodarone and lidocaine in the treatment of in-hospital pediatric cardiac arrest with pulseless ventricular tachycardia or ventricular fibrillation. Resuscitation.
2014;85:381-386.

© 2018 American Heart Association

8 American Heart Association JN0889