FORMULIR PENGAJUAN RE-REGISTRASI

Kepada Yth,

Ketua Pengurus Daerah

cq .Ketua Ranting dan atau Cabang Ikatan Bidan Indonesia

Di

Tulang Bawang

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama :

Nama : WAYAN ZETRIASIH

Nomor anggota IBI : 08.09.0305

Tempat & Tanggal lahir : OKU TIMUR,16 JUNI 1988

Nomor STR sebelumnya : 10 02 52 1 12-0454727

Alamat : RT 001 RW 004 Warga indah jaya ,Kecamatan Banjar agung

Kabupaten tulang bawang.

No.HP : 085366880870

Email :-

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Foto copy kartu anggota IBI

2. Foto copy STR sebelumnya
3. Bukti fisik kinerja
4. Bukti pembayaran administrasi ke rekening pengurus daerah
5. Bukti biaya pelunasan iuran anggota sebesar Rp.10.000/bulan

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Tulang Bawang, 28 Desember 2016

PEMOHON

WAYAN ZETRIASIH
 IDENTITAS DIRI

Nama : WAYAN ZETRIASIH.

Tempat & Tanggal lahir : OKU TIMUR,16 JUNI 1988

Pekerjaan : Bidan

Alamat tempat tinggal : RT 001 RW 004 Desa warga indah jaya,kec.banjar agung.

Kab. Tulang bawang.

No telpn rumah/hand phone : 085366880870

Alamat kantor / tempat kerja : puskesmas tulang bawang 1,jln.etanol,kp.tunggal warga,kec

banjar agung,kab.tulang bawang.

No telpn kantor :-

No KTA : 08.09.0305

NO STR : 102521120454727(048)

Masa berlaku STR : 16 JUNI 2017.

Tahun lulus pendidikan : 2008-2009.

D 111 Bidan / Profesi : D 111 BIDAN

Pendidikan terakhir/th.lulus : D 111 BIDAN / 2008-2009.

Tulang Bawang, 28 Desember 2016

BIDAN

WAYAN ZETRIASIH