Clinical Science Session

* Kepaniteraan Klinik Senior/G1A217048/Maret 2018

** Pembimbing : dr. Dewi Lastya Sari, SpKK

The diagnosis and management of tinea

Oleh:
Fitrah Nurfauziah, S.Ked*
G1A217048

Pembimbing:
dr. Dewi Lastya Sari, SpKK**

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2018

1
 LEMBAR PENGESAHAN

The diagnosis and management of tinea

Oleh:
Fitrah Nurfauziah, S.Ked
G1A217048

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2018

Jambi, Maret 2018

Pembimbing

dr. Dewi Lastya Sari, SpKK

Diagnosis dan Pengobatan Tinea

2
 Tinea mengacu pada infeksi superfisial dengan salah satu dari tiga jamur
genera-Microsporum, Epidermophyton, dan Trichophyton yang dikenal sebagai
dermatofit. Infeksi ini merupakan salah satu penyakit yang paling umum di
seluruh dunia dan menyebabkan peningkatan morbiditas. Pengobatan griseofulvin
dan program skrining di sekolah hampir memberantas tinea capitis (infeksi kulit
kepala) sebagai kondisi endemik yang timbul di dunia pada tahun 1950, tetapi
kembali muncul sebagai masalah kesehatan masyarakat di UK pada tahun 1990,
dengan angka kejadian infeksi sekitar 12% pada anak sekolah. Meningkatnya
populasi turis dan populasi imigran dianggap berkontribusi terhadap perubahan
epidemiologi tersebut. Rantai polimerase yang baru dikembangkan berdasarkan
teknik berbasis reaksi, yang berguna dalam mendiagnosis dermatofitosis secara
cepat, masih terbatas ketersediaannya. Meskipun jumlah obat anti-jamur terbatas
dibandingkan antibiotik, umumnya lebih efektif untuk mengatasi penyakit jamur
diperoleh di daerah beriklim sedang. Jurnal ini bertujuan untuk menjelaskan
berbagai gejala klinis tinea dan langkah-langkah yang harus diambil untuk
diagnosis yang akurat, dan untuk mengevaluasi rejimen pengobatan yang paling
tepat.
Apa itu tinea?
Ketiga golongan dermatofit tumbuh di lingkungan keratin seperti rambut,
kuku, dan kulit. Anthropophilic dermatofit memiliki host yang terbatas pada
manusia dan menyebabkan inflamasi kronik. Reservoir utama zoophilic
dermatofit adalah hewan peliharaan, hewan ternak, dan kuda, infeksi yang
disebabkan oleh jenis dermatofit ini biasanya ditandai dengan reaksi inflamasi
pada manusa. Geofilik dermatofit, berasal dari tanah, kadang dapat menyebabkan
infeksi pada manusia dan hewan.
Apa saja jenis dermatofit yang sering ditemukan?
T. Rubrum, merupakakan antrofilik dermatofit yang paling umum. Ini adalah
patogen utama yang terlibat dalam meningkatkan insiden global onikiomikosis
tinea corporis, tinea cruris, tinea manus, dan tinea pedis di Inggris, Eropa, dan
Amerika Serikat.
Infeksi oleh T. Interdigitale adalah penyebab umum tinea pedis diseluruh
dunia, dengan angka kejadian yang tinggi terlihat dibeberapa daerah seperti

3
daerah Timur. T. Tonsurans merupakan penyebab utama tinea capitis di London
sejak pertengahan tahun 1990, dan terus meningkat angka kejadiannya di AS dan
tempat lain. Jenis ini memiliki pola infeksi endothrix, yaitu menembus batang
rambut sehingga dalam perawatan sistemik. E. Floccosum adalah satu-satunya
spesies epidermophyton yang pathogen terhadap manusa. Spesies ini
menyebabkan sejumlah kecil kasus tinea pedis dan tinea cruris. M. Canis adalah
organisme zoofilik yang biasanya ada pada hewan peliharaan rumah tangga.
Infeksi yang disebabkan oleh M. Canis seperti astinea capitis, dapat menyebabkan
inflamasi yang sering disertai eritema dan pustula. Kejadian ini meningkat di
daerah Tengah dan Selatan Eropa, dan juga Inggris.
Tinea capitis
Infeksi dermatofit pada kulit kepala dikenal sebagai tinea capitis (gambar 1).
Tinea capitis sebagian besar terjadi pada anak-anak, dan beberapa penelitian
menunjukkan bahwa hal ini sering terjadi pada anak anak Afrika atau Karibia. Hal
ini sering disebaban oleh T Tonsuran di kota Inggrs, oleh M Canis di Eropa dan
pedesaan Inggris, dan oleh T Violaceum di Afrika Timur dan India. Gejala klinis
dapat samar, sedikit pengelupasan dikulit kepala, terdapat “black dot” ringworm,
bercak alopecia, pustul, kerion, limfadenopati oksipital dapat terjadi (kotak 1).
Infeksi ini sering terjadi asimtomatik dan tidak terdiagnosis, sehingga siapa saja
yang kontak dekat dengan penderita seperti saudara kandung, harus di skrining. T
Tonsurans dapat terisolasi pada barang-barang pribadi pada anak penderita tinea
capitis, sehingga sterilisasi sikat rambut dan sisir, disarankan. Orang dewasa lebih
jarang menderita tinea capitis, tinea corporis dapat terjadi melalui penyebaran dari
kulit kepala anak. Reaksi Disseminated eczema-like kadang terjadi bersamaan
dengan inflamasi tinea, biasanya pada awal pengobatan anti-jamur sistemik.

Kotak 1. Presentasi tinea capitis

Skala difus: menyerupai ketombe; awanya mungkin ditutupi dengan minyak pada rambut
Patch abu-abu dengan alopesia
Bintik hitam: tempat rambut patah diantara patch alopesia, terutama terlihat pada infeksi
endothrix
Kerion: seringkali muncul dengan pembengkakan lokal. Hal ini disebabkan oleh respon
inflamasi yang agresif terhadap organisme

4
Dan mungkin disertai limfadenopati cervical
Lesi pustul difusa

Tinea unguinum
Tinea inguinum, merupakan infeksi dermatfit pada kuku, juga dikenal sebagai
onikomikosis (gambar 2). Gambaran klinik biasanya penderita berupa warna kuku
menjadi suram, rusak, rapuh, atau terdistorsi dan memperlihatkan onycholysis.
Lima presentasi utama dari tinea inguinum yang saat ini diketahui adalah Distal
dan lateral subungual, proksimal subungual, white superfisial, endonyx, dan
onychomycosis distrofik total, namun baru-baru ini sedang klasifikasi ini sedang
di perbaiki untuk membantu memfokuskan pengobatan berdasarkan spesies.
Prevalensi onikiomikosis 12,4% di Eropa, dan penyakit ini atipikal dan agresif
pada pasien dengan infeksi HIV yang tidak diobati. Onikiomikosis kuku kaki
lebih sering terjadi dibandingkan dengan kuku tangan. Pasien dengan psoriasis
memiliki resiko lebih tinggi karena psoriais yang abnormal menyediakan portal
untuk masuknya jamur. Karena kedua kondisi ini mungkin serupa secara klinis,
konfirmasi laboratorium diperlukan sebelum dimulainya pengobatan oral dan
harus diulang pada akhir pengobatan. HIV merupakan faktor predisposisi untuk
infeksi dan kegagalan pengobatan lebih sering terjadi dalam pengobatan anti-
jamur dosis konvensional.
Tinea pedis
Tinea pedis (gambar 3), merupakan dermatofitosis pada kaki, biasanya muncul
dengan scaling dan maserasi lateral ruang interdigital memanjang secara medial.
Sebagai tambahan, hiperkeratosis plantar dan lateral kaki mungkin terlihat dalam
pola infeksi yang disebut moccasin atau dry-type. Presentasi yang kurang umum
adalah vesikel kecil dan melepuh pada dasar eritematosa pada permukaan plantar
kaki, dan lesi ini terlihat serupa secara klinis dengan eksim pompholyx. Prevalensi
tinea pedis tinggi, terutama pada orang yang memakali alas kaki oklusif seperti
atlet.
Tinea corporis dan tinea cruris.
Tinea corporis dan tinea cruris keduanya tampak dengan pruritus ruam
eritematosa dengan tepi teraba bersisik yang aktif dimana pustul atau vesikel
terlihat (gambar 4). Infeksi menyebar secara sentrifugal dan menghasilkan patch
annular dengan berbagai variasi ukuran, biasanya asimetris dalam distribusinya.

5
Tinea corporis paling sering terjadi pada anak-anak dan dewasa muda, sedangkan
tinea cruris lebih sering terjadi pada pria dewasa.
Tinea manuum
Meski dermatofitosis pada tangan biasanya unilateral, dapat juga terjadi
bilateral (gambar 5). Infeksi dorsum tangan mirip dengan tinea corporis dalam
morfologi, meskipun infeksi pada permukaan palmar biasanya memiliki tampilan
skaling kering. Infeksi jamur pada kulit yang melibatkan kedua kaki dan satu
tangan dikenal sebagai “two feet-one hand syndrome” menggambarkan distribusi
asimetris, dengan umunya tangan dominan lebih banyak terpengaruh.
Tinea facei dan tinea barbae
Tinea facei mengacu pada dermatofitosis di mana saja pada wajah, sedangkan
tinea barbae mengacu secara khusus pada infeksi di daerah jenggot. Keduanya
biasa mengenai laki-laki dengan pola serupa dengan yang terlihat pada tinea
capitis. Organisme Zoophilic seperti T verrucosum atau T mentagrophytes
merupakan patogen umum yang terlibat pada penyakit ini, menyebabkan
inflamasi pustul erupsi dengan pembentukan krusta atau kerion. T tonuran adalah
penyebab umum pada pegulat.
Tinea incognito
Dermatofitosis kulit superfisial dapat sulit dibedakan dari inflamasi
dermatofitosis lainnya yang tercantum dalam tabel 2. Steroid topikal dapat
mengubah morfologi tinea dengan pendataran tepi dan hilangnya skaling
permukaan (gambar 6), menyulitkan diagnosis klinis (oleh karena itu disebut tinea
incognito). Sebuah studi retrospektif besar mengenai tinea incognito pada anak-
anak ditemukan bahwa wajah atau badan merupakan bagian tersering yang
diserang dan bahwa T mentagrophytes adalah organisme yang paling umum
menyebabkannya.
Bagaimana cara mendiagnosa?
Anamnesa
Anamnesa dengan cermat untuk memperkirakan durasi gejala, pengobatan
sebelumnya, dan kontak yang berpengaruh. Carilah sebuah riwayat terpapar
hewan peliharaan seperti anjing, kucing, atau hamster, dan anamnesa ruam.
Pemeriksaan
Lakukan pemeriksaan kulit menyeluruh dengan fokus pada bagian yang
terkena. Infeksi tinea sering asimetris dalam distribusi. Morfologi biasanya
berskuama dengan eritema, meskipun tepi berskuama ditutupi lendir. Presentasi

6
yang berbeda terlihat di kulit kepala, termasuk skuama difusa, bintik hitam
ringworm, alopesia areata-like hair loss, dan kerion. Penyebaran patch berskuama
ke leher dan anggota badan dapat dilihat pada anak-anak dengan tinea capitis serta
limfadenopati oksipital atau cervical. Kuku kaki dan ruang interdigital sering
terinfeksi pada pasien yang memiliki tinea ditempat lain, seperti pangkal paha,
dan harus diperiksa.
Peralatan diagnostik: lampu wood’s
Lampu wood’s adalah lampu yang memiliki penyaring kaca wood (barium
silikat mengandung oksida nikel 9% yang mentransmisikan sinar dengan panjang
gelombang >365nm) yang bila diarahkan pada tinea capitis yang disebabkan
microsporum spp di ruangan gelap, menyebabkan rambut menjadi fluoresen hijau
terang
Bagaimana mengambil sampel untuk analisis mycological?
Penyikatan kulit kepala (scalp brushings)
Cara terbaik untuk mengumpulkan skuama adalah dengan sikai gigi traveling
sekali pakai yang disikat pada daerah kulit kepala yang bermasalah. Kuas
kemudian dikirim untuk kultur mycological. Alternatif lain meliputi swab atau
kerokan.
Kerokan
Alat tumpul seperti bagian belakang pisau bedah sangat berguna untuk
mendapatkan tepi aktif tinea. Materi yang dikumpulkan kemudian ditransportasi
dalam kertas gelap menuju laboratorium mikologi untuk dikultur dan di lihat
dibawah mikroskop. Jangan gunakan wadah plastik, seperti jar spesimen steril,
karena dapat menempel pada plastik.
Nail clipping
Bila dicurigai terdapat infeksi kuku, nail clipping dan debris subungual
(biasanya ikut di transportasi dalam lipatan kertas gelap) untuk dilakukan kultur
dan dilihat di bawah mikroskop. Karena kondisi saat pengerjaan sampel tidak
terduga maka saat pengambilan sampel dapat diambil banyak.
Apakah swab bermanfaat pada tinea?
Swab untuk kultur mikologi sangat berguna saat pengambilan sampel kerion
dan infeksi pustula atau infeksi maserasi.
Interpretasi hasil tes mikologikal tradisional
Mikroskop direk bisa dilakukan segera, dan sebagian besar laboratorium
melaporkan ada atau tidaknya hifa jamur atau ragi dalam waktu 24 jam. Terlepas

7
dari metode pengumpulan dan hasil mikroskop semua sampel dikultur pada agar
untuk identifikasi, yang membutuhkan paling tidak dua minggu. Hasil kultur
negatif tidak dapat dikonfirmasi sampai piringan telah diinkubasi selama 6
minggu. Pengobatan klinis yang jelas atau parah seharusnya tidak menunggu hasil
kultur, meski pengobatan mungkin perlu diubah sesuai dengan dermatofit yang
tumbuh. Ada atau tidaknya unsur jamur dalam mikroskopi tidak selalu
memprediksi hasil kultur positif, dan jika klinisi dihadapkan dengan secara tidak
terduga hasil negatif, ulangi pengamatan, sementara diagnosis alternatif
dipertimbangkan. Kumpulkan sebanyak mungkin sampel untuk memastikan
sampel tersebut adekuat untuk kultur dan mikroskopi, hal ini meningkatkan
kemungkinan hasil mikologi positif.
Teknik molekular baru
Metode berbasis reaksi polimerase muncul sebagai pemeriksaan yang berguna
untuk mendeteksi dermatofit, terutama pada penyakit kuku. Namun, saat ini
jarang tersedia sebagai prosedur diagnostik rutin. Salah satu teknik yang tersedia
secara komersial adalah onychodiag (BioAdvance, Prancis) dirancang untuk
mendeteksi dermatofit menggunakan reaksi enzyme polymerase terkait
immunosorbent assay pada sampel kuku. Dalam banyak studi, ini memiliki
sensitivitas 83,6%, dan spesifisitas 100%.
Bagaimana tinea diobati?
Pengobatan berdasarkan lokasi anatomi dari infeksi dan pathogen, (tabel 2).
Tinea capitits
Pengobatan topikal tidak efektif dalam tinea capitis karena jamur patogen
terletak didalam rambut. Ulasan Cochrane 2007, mengenai pengobatan anti-jamur
sistemik untuk tinea capitis pada anak-anak menyimpulkan bahwa pengobatan
yang lebih baru, termasuk terbiafine, memiliki profil keberhasilan dan keamanan
yang setara denfan griseofulvin dan jangka waktu pengobatan menjadi lebih
pendek. Sebuah studi acak-terkontrol menemukan bahwa tingkat kesembuhan
yang sempurna untuk infeksi T. Tonsuran secara signifikan lebih tinggi untuk
terbiafine daripada griseofulvin. Namun, griseofulvin tetap merupakan
pengobatan yang berlisensi untuk anak-anak di Inggirs. Meski demikian, banyak
unit dermatologi di Inggris menggunakan terbiafine sebagai lini pertama
pengobatan karena sangat efektif, dapat ditoleransi dengan baik, dan kepatuhan

8
terhadap pengobatan tinggi (kotak 2). Griseofulvin tampaknya lebih efektif dalam
infeksi microsporum. Pentingnya identifikasi mikologi pada orang yang terinfeksi.
Demikian pula, itraconazole oral efektif dalam mengobati infeksi kulit kepala.
Terbiafine oral adalah pengobatan pilihan untuk sebagian kerion, dan penambahan
steroid topikal mengurangi peradangan dan memungkinkan regenerasi rambut
lengkap. Kerion pada anak-anak sebaiknya ditangani secara sekunder untuk
memastikan dengan cepat diagnosis mikologi dan pengobatan sistemik segera;
persiapan steroid tambahan diindikasikan untuk memastikan pemulihan tanpa
alopesia permanen.
Tinea inguinum
Pengobatan topikal saja jarang efektif dalam penyembuhan onychomycosis.
Namun, untuk pasien yang pengobatan sistemiknya tidak tepat karena
komorbiditas, atau jika kuku tunggal terpengaruh, pernis kuku amorolfine bisa
bermanfaat bila digunakan dua kali seminggu selama 6-12 bulan. Infeksi kuku
diobati dengan terbinafine sistemik atau itrakonazol selama enam minggu untuk
kuku jari dan tiga bulan untuk kuku kaki, dikombinasikan dengan obat topikal dan
bedah atau avulsi kimia kuku, berdasarkan indikasi klinis. Regimennya adalah
terbinafine 250 mg per hari atau itrakonazole 400 mg per hari untuk satu minggu
setiap bulan. Jika onikomikosis tidak merespon mengobatan antijamur oral yang
berkepanjangan (setidaknya 3 bulan), pertimbangkan diagnosa alternatif untuk
kuku yang tidak normal termasuk trauma, psoriasis, dan lichen planus.
Infeksi kulit
Pengobatan topikal sangat berguna dalam penanganan infeksi tinea kulit,
meskipun pengobatan sistemik mungkin lebih diperlukan pada infeksi berat atau
luas. Tidak ada bukti bahwa agen topikal tertentu lebih unggul; semua harus
digunakan untuk dua sampai enam minggu.agen topikal lini pertama biasanya
terbinafine 1% krim dua kali sehari selama empat sampai enam minggu. Krim
yang mengadung zat antijamur ditambah dengan hidrokortison sangat efektif
untuk infeksi yang meradang. Tinea pedis dan tinea cruris sering kamuh setelah
berhasil diobati pada orang yang tentan, harus diingatkan untuk menjaga bagian
kulit yang terserang tetap kering untuk mencegah kekambuhan. Menasehati pasien

9
mencuci atay mengganti barang-barang yang berpotensi seperti kaus kaki, handuk,
alas kaki yang terkontaminasi setelah berobat.
Kotak 2. Alasan pengobatan gagal
Kepatuhan terhadap pengobatan burul: contohnya, di Inggris, terbinafine hanya tersedia
dalam tablet kunyah, yang mungkin tidak enak untuk anak-anak
Dermatofit resisten terhadap obat: pertimbangkan untuk mengganti zat jika dicurigai,
tetapi hal ini sangat jarang
Re-infeksi dari kontak dekat: ini harus selalu dipertimbangkan dalam kasus persisten atau
rekuren dan kontak harus di skrining
Diagnosis alternatif: tinea mungkin meniru berbagai kondisi lainnya
Penyebab infeksi kaki jarang terjadi: perjalanan atau tinggal di luar negeri dapat
menyebabkan lebih banyak spesies jamur yang tahan terhadap pengobatan yang didapat

Kapan rujukan kerumah sakit harus dipertimbangkan?

Infeksi jamur kulit dan rambut harus merespon pengobatan dalam beberapa
minggu dan infeksi kuku dalam waktu tiga bulan. Jika gejala dan tanda bertahan
di luar waktu ini, pertimbangan rujukan. Penyebab utama kegagalan pengobatan
adalah diagnosis yang salah dan pengobatan suboptimal (tabel 2).

10
Tips untuk non-spesialis
Pasien dengan tinea cruris harus diperiksa untuk tinea pedis
Pasien dengan selulitis rekuren pada tungkai bawah mungkin memiliki tinea pedis
sebagai portal masuknya bakteri
Infeksi tinea capitis dan onikomikosis jarang merespon pengobatan topikal
Selidiki keluarga anak dengan tinea capitis untuk infeksi simultan
Anak-anak dengan tinea capitis biasanya memiliki limfadenopati oksipital terkait

Tabel 1 cara pengambilan sampel berdasarkan tipe tinea

tempat Cara pengambilan sampe
Tinea barbae Swab, scarpings, brushings
Tinea capitis Brushings if scaly, swabs if a kerion or
pustules
Tinea corporis Scrapings, swabs if pustules
Tinea cruris Swabs, scrapings if scaly
Tinea incognito Scrapings often negative
Tinea manuum Scrapings, swabs
Tinea pedis Scrapings, swabs
Tinea unguinum (onikiomikosis) Clippings

Tabel 2 diagnosis dan pengobatan tinea

diagnosis Agen infeksi Manifestasi Diagnosis Pengobatan
klinis banding
Tinea barbae Trichophyton Infeksi daerah Efek mencukur, Terbinafine
verrucosum, T jenggot pada folikulitis, oral 250 mg/
mentagrophytes pria dewasa; infeksi hari selama 4
biasanya staphylococcus minggu;
radang dan aureus, itraconazole
pustul dengan impetigo 200 mg/hari
krusta selama 2
minggu
Tinea capitis T tonsurans, Infeksi kulit Atopic eczema, Terbifine oran
Microsporum kepala seborrhoeic 250 mg/ hari
canis, M menyebabkan dermatitis, selama 4
audouinii, T kulit kepala psoriasis, minggu untuk
verrucosum, T berskuama, discoid lupus dewasa; anak
violaceum, T gatal, pustul erythematosus (tergantung
soudanense dan sering berat badan)
kerion; 62,5 mg/ hari
mungkin jika < 20 kg,
menyebabkan 125 mg/hari
alopesia jika 20-40kg,
sekunder; alis 250 mg/ hari
dan bulu mata jika >40 kg
mungkin juga (selama 4
berpengaruh minggu)

11
Tinea corporis T rubrum, M Infeksi pada Annular Terbifine
canis, T badan; lesi psoriasis, topikal 1%
tonsurans pruritus discoid krim selama 4-
eritematosus eczema, 6 minggu; jika
dengan central annular lesi luas
clearing erythema gunakan
terbifine oral
atau
itraconazole
Tinea cruris Epidermophyto Infeksi Bacterial or Terbifine
n floccosum, T selangkangan candidal topikal 1%
rubrum, T dan area intertrigo, krim selama 4-
interdigitale kemaluan; lesi erythrasma, 6 minggu
pruritus psoriasis,
eritematosa seborrhoeic
dengan central dermatitis
clearing
Tinea incognito Berpotensi Eritema Eczema, Hentikan
semua menyebar yang psoriasis, steroid topikal
dermatofit telah subacute dan obati
kutaneus yang kehilangan tepi cutaneous dengan
tidak sesuai yang teraba dan lupus terbinafine
dengan terlihat lebih erythematosus topikal 1%
pengobatan tidak jelas krim selama 6
steroid topikal minggu
Tinea manuum T rubrum, T Infeksi tangan; Psoriasis, Topikal atau
mentagrophytes lesi pruritus eczema, sistemik
eritematosis contact terbinafine
dengan central dermatitis, selama 2 -4
clearing; sering keratoderma, minggu
satu tangan keratolysis
(biasanya exfoliativa
tangan
dominan saja)
Tinea pedis T rubrum, T Infeksi kaki Psoriasis, Topikal
interdigitale, E melibatkan eczema, terbinafine 1%
floccosum ruang contact krim 2-6
interdigital, dan dermatitis, soft minggu
jika kronis, corns, candida,
telapak kaki; pitted
gatal, keratolysis,
mengelupas, keratoderma
maserasi, dan
fissura
Tinea inguinum E floccosum, T Infeksi pada Psorisis, Terbinafine
(onikomikosis) interdigitale, T kuku, sering eczema, lichen oral 250 mg/
rubrum, T putih atau lesi planus, trauma, hari selama 3-6
verrucosum kuning dengan candida, bulan;
tepi tidak bacterial, itraconazole
teratur; abnormalitas 200 mg/hari

12
 beberapa genetik selama 3 bulan
derajat atau 200mg 2
hiperkeratosis kali/ hari 7 hari
subungual, perbulan untuk
yang 2-3 bulan
menyebabkan
detasemen
kuku, biasanya
ada
Tinea vesikolor Malassezia spp Skuama ringan Psoriasis, Itraconazole
annular eczema, 200 mg/ hari
hipopigmentasi vitiligo selama 1
atau patch minggu;
hiperpigmenasi ketokonazole
pada badan 200 mg/ hari
atau leher; bila selama 4
diobati dapat minggu
mengalami
perubahan
warna makula
bertahan
selama
berbulan-bulan

13