OLEH :
Moh. Juliandi sobri
H1A 011 046
PEMBIMBING :
dr. Dian Widiastuti Vietara, Sp.KJ (K)
2017
BAB I
PENDAHULUAN
OCD pada masa kanak-kanak dan remaja adalah kondisi yang mengganggu,
terkait dengan serangkaian gejala menyedihkan yang mencakup pemikiran
berulang, mengganggu (obsesi), kebiasaan yang menyiksa dan memakan waktu
(kompulsif). Gambaran penting dari OCD adalah gejala obsesi atau kompulsi
berulang yang cukup berat hingga menimbulkan penderitaan yang jelas pada
orang yang mengalaminya. Hal ini sering merupakan gangguan kronis dan
gangguan fungsional Sepertiga dari satu setengah orang dewasa dengan OCD
melaporkan timbulnya gejala yang mereka rasakan pada masa kanak-kanak. 2,3,4
Gejala yang tidak diobati mungkin akan hilang dan berkurang tapi biasanya
menjadi kronis dan menyebabkan kerusakan fungsional yang ditandai di beberapa
domain, termasuk di rumah, sekolah dan sosial. OCD pada anak-anak dikaitkan
dengan peningkatan risiko gangguan kejiwaan lainnya di masa dewasa. Bagi
remaja yang lebih tua, dokter memperdebatkan peran manifestasi obsesif-
kompulsif sebagai gejala prodromal skizofrenia.3,4
1.2 Tujuan
BAB II
PEMBAHASAN
Dalam sebuah artikel tentang fitur klinis pada anak-anak, Vera dkk
menunjukkan bahwa anak-anak dengan OCD sering mendengar suara hati yang
memerintahkan ritualisasi, seringkali meragukan akan hal-hal sepele, ragu-ragu,
menunjukkan kelambatan kebiasaan dalam aktivitas sehari-hari dan merasa sangat
lega apabila menyelesaikan kompulsif tersebut. Dalam sebuah penelitian terhadap
93 subjek, berusia 6 sampai 17 tahun, Canavera dkk menemukan bahwa gejala
obsesif-kompulsif biasanya diminimalkan oleh anak-anak bila dibandingkan
dengan laporan oleh orang tua mereka.1
Menurut Bloch, meta analisis dari 21 penelitian pada lebih dari 5000 peserta
menghasilkan empat faktor gejala, yaitu:1
Dengan data yang dikumpulkan dari 257 peserta dengan OCD pada onset
remaja (20 anak, 44 remaja, dan 193 orang dewasa), Mancebo dkk melaporkan
bahwa anak-anak lebih kecil kemungkinannya daripada remaja atau orang dewasa
untuk melaporkan obsesi agresif dan ritual mental. Laki-laki leibih banyak pada
subjek yang lebih muda. Jenis kelamin sama-sama terdistribusi pada orang
dewasa. Dibandingkan dengan pola komorbiditas seumur hidup, pola pada remaja
menunjukkan peningkatan tingkat ADHD dan tingkat mood, substansi, dan
gangguan makan yang lebih rendah. Selain itu, 70% remaja melaporkan adanya
OCD secara terus-menerus. Sembilan puluh persen peserta melaporkan beberapa
obsesi dan kompulsif. Di semua kelompok usia, obsesi yang paling umum adalah
tanggung jawab yang berlebihan atas bencana atau pikiran yang mengancam,
kontaminasi, dan obsesi simetri. Kompulsif yang paling umum adalah
pengecekan, pengulangan kegiatan rutin, dan pemesanan atau penataan benda.
Tidak ada perbedaan usia dalam penimbunan gejala. Seperlima sampel memenuhi
kriteria seumur hidup untuk gangguan tic dan setengahnya memiliki gangguan
kecemasan bersamaan.1
Mataix-Cols dkk mempelajari 238 anak-anak dan remaja dengan usia rata-
rata 13,8 tahun menggunakan skala CY-BOCS. Mean untuk onset penyakit adalah
10 tahun; 16% memiliki sindrom Tourette, 11% gangguan tic kronis, dan 9,7%
memiliki riwayat keluarga yang positif. Mereka menemukan bahwa obsesi seksual
lebih sering terjadi pada anak laki-laki daripada anak perempuan (34% vs 18%),
obsesi dengan simetri dan ritual yang melibatkan pemesanan lebih sering
dikaitkan dengan gangguan perilaku dan turette. Pikiran obsesif yang melibatkan
ketakutan akan kontaminasi ditemukan pada frekuensi yang sama pada anak
perempuan dan anak laki-laki.1
Dalam rangkaian 257 pasien (usia rata-rata: 13,6 tahun), Masi dkk
menemukan bahwa pasien dengan onset OCD sebelum 12 tahun menunjukkan
frekuensi tic dan gangguan yang lebih tinggi; Mengenai jenis obsesi, ketertiban
dan simetri lebih sering terjadi pada anak laki-laki, dan kontaminasi dan
pembersihan lebih sering diamati pada anak perempuan. Penimbunan terjadi pada
53% pada anak perempuan vs 36% pada anak laki-laki, dan dikaitkan dengan
kelambatan yang meluas, meningkatnya tanggung jawab, keraguan, dan keraguan
patologis, serta respons pengobatan yang kurang optimal, baik terapi farmakologis
maupun terapi perilaku kognitif.1
2.2 Epidemiologi
Meskipun OCD pada anak-anak dapat ditemui dalam bentuknya yang murni
di masa kanak-kanak, namun seringkali menjadi komorbid penyakit. Geller
berdasarkan penelitiannya sendiri, dilaporkan bahwa 39% anak-anak dan 62%
remaja dengan OCD memiliki gejala depresi berat pada beberapa titik selama
perjalanan penyakit mereka. Kelainan Tourette terjadi, berhubungan dengan OCD,
pada 25% anak-anak dan 9% remaja. Gangguan yang mengganggu biasanya tidak
dilaporkan pada populasi OCD dewasa, biasanya terjadi di kalangan remaja (51%
pada anak-anak dan 36% pada remaja untuk ADHD (attention deficit-
hyperactivity disorder), 51% dan 47% untuk kelainan oposisi). Komorbid
gangguan kecemasan yang bukan OCD biasanya terjadi pada anak-anak dan
remaja (31%), pada anak-anak dan remaja, gangguan kecemasan akibat perceraian
(56% dan 35%). Komorbid OCD terjadi pada 5% pasien yang mengalami
gangguan pada saat memasuki masa perkembangan, penting bagi kelompok
pasien ini untuk membedakan antara perilaku berulang dan kaku sebagai gejala
utama gangguan pada masa perkembangan dan manifestasi obsesif-kompulsif
yang benar. Penyalahgunaan zat yang menyertai terjadi pada 2% remaja dengan
prevalensi yang sama dengan gangguan makan.1
Langley dkk meneliti 215 subjek berusia 5 sampai 17 yang merujuk pada
klinik OCD berbasis universitas, memeriksa gangguan cemas. Tidak ada
perbedaan usia atau jenis kelamin yang ditemukan di seluruh kelompok.
Keparahan OCD yang lebih tinggi dan tingkat yang lebih rendah dari tics
dikaitkan dengan gangguan kecemasan komorbid dan terjadinya gangguan
eksternal memperkirakan kohesi keluarga yang lebih rendah dan penurunan
fungsional yang lebih besar.1
Hirani et.al meneliti jenis gejala OCD pada anak-anak dan remaja dengan
anoreksia nervosa, kontaminasi, dan obsesi agresif dan somatik, umum terjadi,
dan pemesanan, pengaturan, dan pemeriksaan kompulsif yang biasa dilakukan.
Lafleur et al melaporkan tingkat PTSD yang lebih tinggi dan keterpaparan trauma
pada anak-anak dengan OCD dibandingkan dengan kontrol yang sesuai. Grant
et.al mempelajari 70 subjek dengan OCD (usia rata-rata 13,8 tahun) dan
menemukan hubungan dengan gangguan kontrol impuls, yang paling umum
pemilihan kulit patologis (12,8%) dan menggigit kuku berulang (10%); kejadian
trichotillomania pada 1,4% kasus.1
2.4 Etiologi
Faktor biologis
Genetika
Studi neuroimaging
Dalam artikel review, MacMaster dkk melaporkan pada hasil pencarian
literatur yang ekstensif berdasarkan teknik pencitraan seperti resonansi magnetik
fungsional (fMRI) dan morfometri berbasis voxel, menyimpulkan bahwa sirkuit
kortikal-striatal-thalamic adalah yang paling banyak terlibat dalam OCD anak.
Sinyal glutamat dari korteks frontal akan merangsang aktivitas striatal,
mengurangi penghambatan thalamic. Hasil meta-analisis ini mencakup temuan
berikut pada remaja dengan OCD, gyrus cingular ternyata lebih banyak dan lebih
aktif, striatum berkurang, kerapatan gray matter di korteks orbitofrontal lebih
tinggi dan tebal di sisi kanan dan volume thalamic dan korpus callosum lebih
besar. Bukti dari studi terapi obat menunjukkan peran untuk dopaminergik
(penggunaan antipsikotik atipikal), serotoninergik (penggunaan sistem
penghambat reuptake clomipramine dan selective serotonin, SSRI), dan
glutamatergic (penggunaan riluzole). Lazaro dkk melaporkan tentang penelitian
fMRI terhadap 12 anak dengan OCD dibandingkan dengan subjek yang cocok.
Pasien OCD menunjukkan aktivasi otak secara signifikan lebih tinggi secara
bilateral di gyrus frontal tengah dengan penurunan aktivasi pada insula kiri dan
putamen setelah perbaikan klinis dengan perawatan farmakologis 6 bulan.
MacMaster dkk meneliti 28 pasien OCD dengan pengobatan awam dibandingkan
dengan 21 kontrol dengan menggunakan magnetic resonance imaging. Pasien
OCD ditemukan memiliki korteks orbitofrontal yang lebih besar.1
PANDAS
Karla dan Swedo memeriksa peran disfungsi neuroimun pada OCD anak-
anak. Seperti yang dinyatakan, pembentukan antibodi dapat memicu reaksi
inflamasi di ganglia basal setelah GABHS, dan juga mikro organisme lainnya
seperti virus, borrelia, dan mycoplasma. Mereka mencirikan PANDAS dengan 5
ciri klinis: adanya gangguan OCD atau tic, onset gejala awal, onset mendadak
atau eksaserbasi gejala secara episodik, hubungan temporal antara adanya gejala
dan infeksi dengan GABHS, dan kelainan neurologis terkait seperti gerakan
koreiformis. Onset rata-rata terjadi pada usia 7,4 tahun dan anak laki-laki melebihi
jumlah wanita 2,6 sampai 1.1
Peris dkk mempelajari akomodasi orang tua di 65 anak-anak dan remaja dan
keluarga mereka, ditemukan bahwa 46% orang tua sering berpartisipasi dalam
kebiasaan anak. Psikopatologi orang tua (terutama OCD), hubungan keluarga
yang rendah, organisasi dan tingkat keparahan gejala obsesif kompulsif pada anak
sangat terkait dengan akomodasi.1
Wilcox dkk mengumpulkan data dari 465 keluarga yang terlibat dalam
proyek genetika OCD, Instrumen Parental Bonding digunakan untuk menilai
berbagai faktor seperti perawatan orang tua, overprotection, dan kontrol.
Overproteksi maternal dikaitkan dengan OCD pada keturunan dengan riwayat
penyakit keluarga jika tidak ada orang tua yang terkena penyakit ini. Perawatan
ayah ditemukan sebagai faktor pelindung pada subyek tanpa risiko genetik yang
jelas.1
Faktor neuropsikologis
Meskipun ada hasil yang bertentangan mengenai defisit neuropsikologis
karena fakta bahwa tes mungkin tidak memiliki sensitivitas yang diperlukan untuk
mendeteksi disfungsi frontostriatal atau bahwa defisit kognitif tidak akan muncul
pada awal perjalanan penyakit pada anak-anak, defisit fungsi eksekutif telah
terlibat. Ornstein dkk membandingkan 14 anak OCD dengan 24 kontrol sehat
pada serangkaian tes neuropsikologis. Subjek OCD tampaknya memiliki defisit
dalam fleksibilitas kognitif dan kemampuan perencanaan. Bloch dkk menilai 24
anak di atas periode 7,5 tahun dengan berbagai tes neuropsikologis termasuk
WISC-III. Kemampuan motorik dan visuospatial yang diperkirakan menetap dari
onset OCD anak-anak kedalam masa dewasa. Vloet dkk membandingkan data
neuropsikologis ADHD, OCD, dan kontrol sehat berusia 10 sampai 18 tahun;
Subjek OCD menunjukkan gangguan pembelajaran implisit.1
2.5 Diagnosis
2.7 Pengobatan
Storch dkk melaporkan tentang uji coba CBT berbasis keluarga secara
intensif pada 30 pasien muda, baik sebagian responden maupun yang bukan
responden yang berobat, Setelah 14 sesi (3 bulan pengobatan) 54% menunjukkan
penurunan gejala. Dalam sebuah penelitian terhadap 96 pemuda dengan OCD
(berusia 7 sampai 19 tahun), Storch dkk mempelajari dampak komorbiditas pada
respon CBT; 74% memenuhi kriteria untuk satu atau lebih diagnosis komorbid,
ADHD, depresi berat dan jumlah kondisi komorbiditas yang berhubungan negatif
dengan hasil. Kelompok CBT di 41 pasien anak ditemukan efektif oleh Olino dkk.
Sebuah studi oleh Iluyser dkk mengenai efek CBT menggunakan fMRI
membandingkan 25 anak muda dengan OCD dengan kontrol yang sehat dan
menunjukkan normalisasi gangguan perencanaan dan penurunan aktivitas
prefrontal posterior yang signifikan setelah CBT.1
Psikoparmakologi
Sebuah artikel menarik tentang strategi pengobatan OCD pada anak muda
oleh Krebs dan Flyman menghasilkan rekomendasi berikut: Perlakuan pengobatan
harus memulai reformulasi kasus mengenai diagnosis, komorbiditas, dan faktor
lingkungan, kegagalan CBT lebih berkaitan dengan teknik yang salah daripada
karakteristik pasien, strategi peningkatan motivasi, CBT berbasis intensif atau
berbasis rumah, dan penambahan antipsikotik atipikal dosis rendah ke SSRI
sangat berguna, perhatian khusus harus diberikan pada pengobatan dan
identifikasi gangguan komorbid (seperti gangguan eksternalisasi) karena mereka
mempengaruhi respons pengobatan pada pasien OCD. Menurut metaanalisis oleh
Ginsburg dkk, gangguan eksternal dan tic adalah komorbiditas utama pada non
responden terhadap pengobatan dan jenis kelamin, usia, lamanya penyakit, dan
gangguan komorbid internal yang tidak memiliki dampak signifikan pada respons
pengobatan.1
Akhirnya, antagonis glutamat, riluzole (yang digunakan pada orang dewasa
dengan sklerosis lateral amyotrophic) sudah dicoba oleh Grant dkk pada 6 pasien
anak-anak yang gagal dalam pengobatan standar, sebanyak 4 dari 6 dinyatakan
mengalami perbaikan namun 2 pasien mengalami pankreatitis, hal ini masih
memerlukan kehati-hatian dan penelitian lebih lanjut.1
2.8 Prognosis
Stewart dan Geller melaporkan hasil meta analisis berikut pada 16 sampel
anak-anak dengan OCD: 41% bertahan sampai dewasa (60% jika kasus pada
kasus orang tua disertakan) dan kebanyakan mempertahankan beberapa ciri dan
39% memenuhi syarat untuk remisi. Tingkat keparahan penyakit, kebutuhan rawat
inap, onset dini, dan komorbiditas psikiatri dikaitkan dengan persisten dari
penyakit yang lebih besar. Fluktuasi gejala terjadi sehubungan dengan faktor stres,
baik di sekolah, keluarga atau lingkungan sosial. Palermo dkk menyimpulkan
dalam sebuah studi kohort longitudinal terhadap 36 anak dengan OCD yang 42%
mengalami remisi pada awal masa dewasa dan bahwa gejala penumpukan primer
memprediksi kualitas hidup yang buruk. Storch dkk meneliti 99 pemuda dengan
OCD untuk memperkirakan gangguan fungsional. Kontaminasi atau pembersihan
dan dimensi agresif atau pengecekan dikaitkan secara signifikan dengan hasil
yang lebih buruk dan juga wawasan rendah, tingkat keparahan gejala, akomodasi
keluarga, dan gejala depresi. Sebuah studi penting oleh Micali dkk tentang 142
anak-anak dan remaja yang dinilai selama 9 tahun di Rumah Sakit Maudsley di
London menunjukkan tingkat persistensi 41% (prediktor utama adalah durasi
penyakit), 40% ditemukan memiliki komorbiditas psikiatrik saat ditindaklanjuti.1
Kesimpulan
Bidang psikiatri anak dan kualitas perawatan bagi pasien kami sangat
diuntungkan dari banyaknya kemajuan neurosains dan dari pendekatan berbasis
bukti dalam dekade terakhir. Sekarang disepakati bahwa OCD adalah kelainan
perkembangan saraf, yang dapat dibuktikan dengan neuroimaging, perubahan otak
sebagai hasil dari berbagai terapi yang ada. Tanpa keraguan, pengobatan
farmakologis yang lebih manjur akan dikembangkan di masa depan, yang
menargetkan neurotransmitter seperti glutamat dan juga yang lainnya. Gen dan
subtipe yang lebih spesifik dari kelainan ini akan diidentifikasi. Bukti untuk
PANDAS, meskipun umumnya diakui, tetapi masih kontroversial mengenai peran
sebenarnya dari berbagai jenis mikroorganisme.1
Karena setiap pasien adalah unik, dengan dinamika keluarga yang berbeda,
kita harus mempelajari lebih lanjut, melalui penelitian, mengenai karakteristik
orang tua, seperti fitur kepribadian dan psikopatologi serta pengaruh keluarga
pada gejala dan keparahan penyakit. Identifikasi komorbiditas telah meningkatkan
strategi pengobatan kami, misalnya kita tahu bahwa pengobatan komorbiditas
ADHD meningkatkan respon terapi. Kita lebih dan lebih sadar bahwa OCD dapat
menjadi faktor risiko untuk psikopatologi lainnya seperti depresi. Baru-baru ini,
Micali dkk melaporkan pada faktor-faktor risiko untuk gangguan makan,
mengidentifikasi jenis kelamin perempuan dan riwayat keluarga dengan gangguan
makan sebagai faktor spesifik bila dikaitkan dengan riwayat OCD pada masa
kanak-kanak, meningkatkan kemungkinan prediktor dan intervensi dini.1
Bahkan jika CBT diakui bersama dengan SSRI dan psikoedukasi sebagai
dasar pengobatan, model baru distribusi muncul seperti intensif, berbasis
keluarga, dan intervensi bahkan berbasis Web, memberikan pengobatan untuk
jumlah pasien yang lebih banyak. Pemahaman dinamika keluarga dan tingkat
perkembangan merupakan dasar untuk pengembangan aliansi terapeutik,
kepatuhan dan keberhasilan pengobatan dengan pasien kami, bahkan jika kita tahu
lebih banyak tentang aspek genetik, neurologis dan farmakologis dari gangguan
kecemasan. Yang pasti, di masa depan, penemuan menarik dan perubahan dalam
praktek akan terjadi di bidang OCD anak, tetapi pendekatan integratif yang paling
mungkin akan tetap penting.1
Daftar Pustaka