SURAT KETERANGAN

NOMOR :……………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa …………….. Kecamatan

………………Kabupaten Lebak dengan ini menerangkan dengan benar dan sesungguhnya bahwa
Tanah Sekolah Dasar Negeri (SDN)............../Sekolah Menengah Pertama Negeri (SMPN) .............
yang terletak di :
Jalan : ...............................
Blok/Kp. : ...............................
Desa : ……………………
Kecamatan : ……………………
Kabupaten : Lebak

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara : ...............................
Timur : ...............................
Selatan : ...............................
Barat : ...............................

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya.

…………………, Agustus 2019

Mengetahui,
Kepala Desa ………………….

……….............................