Pada hari ini ………… Tanggal ……….. tahun …………. Bertempat di ……………
Jalan …………… , Desa / Keluarahan ………… Kecamatan …….. Kabupaten …………, telah
diselenggarakan Rapat Pembentukan Pengurus Koperasi yang di hadiri oleh Anggota sebanyak
…… (……………) Orang / Badan Hukum Koperasi yang telah menyatakan menjadi anggota
Koperasi.