Abstrak

Jaringan adiposa epicardial telah menarik semakin banyak perhatian selama dekade
terakhir dengan banyak bukti yang menunjukkan hubungan yang signifikan antara volume
lemak epikardial dan penyakit jantung aterosklerotik dan non-aterosklerotik. Di sisi lain, data
terbaru dari penelitian yang relatif besar mempertanyakan hipotesis lemak epicardial sebagai
faktor risiko independen untuk aterosklerosis. Artikel ini mengulas literatur yang tersedia
tentang pencitraan dan kuantifikasi jaringan adiposa epikardial dan potensi signifikansi
klinisnya.

Kata kunci : Epicardial. CT Jantung. Perikardial. Paracardiac. Intrathoracic

Introduksi
Istilah “Jaringan adiposa epicardial” (Epicardial Adipose Tissue/EAT) - sering disebut
lemak epicardial - mengacu pada jaringan adiposa visceral yang mengelilingi jantung dan arteri
koroner. Seperti cairan perikardial, jaringan adiposa epikardial menciptakan permukaan halus
yang memfasilitasi gerakan jantung di dalam perikardium. Perlu diketahui bahwa volume dan
distribusi jaringan adiposa epikardial sangat bervariasi antara individu dan tidak menunjukkan
korelasi ketat terhadap berat badan, indeks massa tubuh, obesitas, atau tingkat lemak visceral
perut. Baru-baru ini, kumpulan besar bukti yang telah terakumulasi mengenai hubungan yang
signifikan antara jaringan adiposa epikardial, faktor risiko aterosklerosis, penyakit arteri
koroner, dan kejadian kardiovaskular telah menyebabkan peningkatan minat dalam pencitraan
dan kuantifikasi lemak epikardial [1] . Selain itu, hubungan yang signifikan telah ditemukan
antara jaringan adiposa epikardial dan penyakit jantung non-aterosklerotik, seperti fibrilasi
atrium atau disfungsi diastolik ventrikel kiri [1, 2].

Lemak Disekeliling Jantung

Nomenklatur yang digunakan dalam literatur saat ini untuk mendefinisikan jaringan
lemak yang mengelilingi jantung sangatlah heterogen dan membingungkan. Istilah seperti
“lemak epicardial,” “lemak perikardial,” “lemak parakardiak,” and “lemak
intrathoracic” telah digunakan [1]. Jaringan adiposa Epikardial (Epikardial Adipose
Tissue/EAT) mengacu pada lemak di antara miokardium dan lapisan visceral dari kantung
perikardium, yaitu epikardium serosa. Meskipun istilah lemak perikardial telah sering
digunakan dalam literatur pencitraan untuk merujuk ke jaringan adiposa yang berada dalam
kantung perikardial, istilah “jaringan adiposa epikardial” lebih akurat untuk digunakan. Lemak
parakardiak mengacu pada lemak yang terletak di luar perikardium (Gbr. 1).

Modalitas Pencitraan untuk Kuantifikasi Jaringan Adiposa Epicardial

Secara historis, beberapa modalitas pencitraan telah digunakan untuk mendeteksi dan
mengukur jaringan adiposa epikardial. Termasuk ekokardiografi, magnetic resonance
tomography (MRT), dan computed tomography (CT). Keuntungan dari sepenuhnya meliputi
jantung dan dengan demikian memberikan pengukuran volume lemak epikardial yang
sesungguhnya telah menjadikan CT sebagai modalitas pilihan untuk mengukur lemak
epikardial. Parameter pencitraan pengganti untuk memperkirakan jumlah lemak epikardial
meliputi ketebalan lemak epikardial, ketebalan atau volume lemak perikoroner, dan area lemak

1
epikardial dalam penampang tunggal. Namun, karena perbedaan antara individu dalam
distribusi lemak epikardial, sejauh mana parameter pengganti tersebut berkorelasi dengan
jumlah absolut dari jaringan adiposa epikardial menjadi dipertanyakan.
Kuantifikasi lemak epikardial dari CT jantung bersifat langsung. CT memiliki resolusi
spasial yang tinggi, volume penuh jantung tercakup dalam semua pemindaian jantung yang
didapat secara rutin, dan lemak memiliki nilai atenuasi yang jauh lebih rendah dibandingkan
dengan jenis jaringan lainnya (biasanya, kurang dari −50 unit Hounsfield (HU)). Untuk
kuantifikasi volume lemak epikardial, baik set data CT non kontras dan CT dengan kontras
telah digunakan dalam penelitian ilmiah menggunakan perangkat lunak semi-otomatis yang
tersedia untuk kuantifikasi (Gbr. 2). Biasanya, pengguna harus secara manual menentukan
batas kranial dan kaudal jantung dan kantung perikardial dilacak secara manual atau otomatis
(dengan koreksi manual bila perlu). Setelah itu, kisaran nilai atenuasi ditentukan dan setiap
jaringan di dalam kantung perikardial yang dilacak yang memiliki kepadatan dalam kisaran
nilai atenuasi yang telah ditentukan dianggap sebagai lemak Bepicard. ^ Ambang batas
atenuasi yang dipilih dalam CT biasanya berkisar dari nilai yang lebih rendah −250 hingga –
190 HU ke nilai tertinggi antara −50 dan −30 HU [1]. Untuk CT non-kontras, rentang atenuasi
lemak khas −190 hingga −30 HU telah digunakan. Baru-baru ini, Bucher et al. sistematis
membandingkan pengaruh parameter teknis pada volume lemak epitel [3]. Mereka mengamati
perbedaan signifikan dalam volume lemak yang diukur dalam studi kontras dan non-kontras
ketika menggunakan nilai ambang atas yang sama. Untuk studi kontras, nilai ambang batas
atas yang disesuaikan −15 HU mengarah pada kesepakatan yang lebih baik bila dibandingkan
dengan pengukuran dalam pemindaian asli pada batas atas −45 HU. Dalam penelitian yang
dipublikasikan sebelumnya, waktu pemrosesan untuk pengukuran lemak epikardial dilaporkan
berkisar dari 5 hingga 11 menit [1]. Pengukuran volume EAT berdasarkan CT sangat mudah
direproduksi dengan variabilitas interobserver yang dilaporkan 7, 8, dan 15% dalam tiga studi
[1]. Untuk pengukuran semi-otomatis lemak epikardial dan dada dari CT non-kontras,
reproduktifitas interscan juga dilaporkan tinggi, dengan koefisien korelasi ≥0,98 antara dua
pengukuran terpisah [4].

Gambar 1. CT cardiac dengan kontras, potongan axial,

menunjukkan beberapa lemak paracardial; Panah jingga
menunjukkan kontur pericardial. Panah putih menunjukkan
jaringan adiposa epicardial, dan panah merah menunjukkan
lemak paracardial

Lemak Epicardial: Apakah Kita Memiliki Nilai Referensi?

Tidak adanya nilai referensi standar untuk apa yang dianggap sebagai volume lemak
epikardial yang “normal” merupakan hambatan utama dalam penggunaan klinis secara rutin.

2
Dalam sampel berbasis komunitas dengan sample lebih dari 3000 individu paruh baya,
Thanassouslis et al. mengukur lemak epikardial dan paracardiac pada peserta Framingham
Heart Study [5]. Untuk sampel keseluruhan, nilai median untuk volume lemak epikardial
adalah 117,5 cm3 pada pria dan 93,9 cm3 pada wanita. Untuk lemak paracardiac, nilai median
117,7 cm3 pada pria dan 58,4 cm3 pada wanita didapatkan. Para penulis mendefinisikan volume
lemak yang tinggi dan tidak normal berdasarkan usia dan persentil 90 sesuai jenis kelamin
untuk penilaian lemak epikardial dan paracardiac dalam sampel referensi yang sehat (139,4
cm3 pada pria dan 119 cm3 pada wanita untuk lemak epikardial dan 150,5 cm3 dan 73,3 cm3
untuk lemak paracardiac). Menggunakan batasan ini, 29,3% pria dan 26,3% wanita dengan
penyakit arteri koroner memiliki volume lemak epikardial yang tinggi dan abnormal. Dalam
dua penelitian, ambang batas 100 cm3 untuk volume lemak epikardial digunakan dan volume
lemak epikardial yang lebih tinggi berkaitan dengan skor kalsium arteri koroner yang lebih
tinggi secara signifikan dan insiden CAD yang lebih tinggi [1]. Dalam studi hasil, Cheng et al.
menggunakan ambang batas 125 cm3 dan melaporkan bahwa volume lemak epikardial di atas
batas tersebut ditemukan lebih sering pada CT scan awal pasien asimptomatik yang mengalami
MACE (Major Adverse Myocardial Events) pada follow-up [6]. Tamarappoo et al.
menggunakan ambang yang sama ketika membandingkan pasien dengan iskemia miokardial
menggunakan SPECT dengan kontrol [7]. Selanjutnya, Shmilovich et al. menyarankan untuk
mengindekskan volume jaringan adiposa epikardial terhadap luas permukaan tubuh. Dalam
populasi asimtomatik dan sehat sebanyak 226 subjek, mereka mengidentifikasi nilai 68,1 cm3
/ m2 sebagai ambang persentil 95 untuk volume lemak epicardial tinggi yang abnormal. Mereka
dapat menunjukkan bahwa nilai-nilai yang melebihi ambang batas ini dapat meramalkan
peristiwa kardiovaskular merugikan yang besar, dengan kecenderungan untuk skoring
tambahan selain skor kalsium koroner standar dan skor risiko Framingham dalam memprediksi
kejadian kardiovaskular [8] (Gbr. 3).

Gbr.2 Kuantifikasi semi otomatis jaringan

adiposa epikardial dengan bantuan
perangkat lunak khusus. Kontur perikardial
diidentifikasi dengan garis hijau dan dapat
diedit oleh pengamat. Jaringan adiposa
epikardial ditampilkan dalam warna merah
(kiri: CT non-kontras dan kanan: CT
dengan kontras).

3
Gambar.3 Potongan aksial dari CT dengan kontras pada tingkat arteri koroner kanan-tengah yang
menunjukkan jumlah EAT yang berbeda (a <b <c).

Asosiasi Jaringan Adiposa Epikardial dan Morbiditas Kardiovaskular

Jaringan Adiposa Epikardial dan Penyakit Arteri Koroner Aterosklerotik

Selain berfungsi sebagai buffer mekanis dari gerakan jantung dan distensi arteri
koroner, lemak epikardial telah terbukti menghasilkan efek langsung secara metabolik dan
biokimiawi pada miokardum dan pembuluh koroner. Keragaman anatomi, embriologis, dan
biokimiawi dari jaringan adiposa yang terdapat di dalam kantung perikardial dibandingkan
dengan jaringan adiposa lainnya, seperti lemak paracardiac, lemak subkutan, atau jaringan
adiposa viseral telah memicu banyak hipotesis mengenai sifat metabolis spesifik dari jaringan
adiposa epikardial [1] . Potensi endokrin yang melekat ini termasuk sekresi beberapa mediator
pro-dan anti-inflamasi dan sitokin seperti adiponektin, interleukin 6 (Il-6), dan tumor necrosis
factor (TNF) alpha1 [1, 9, 10]. Ketidakseimbangan antara mediator pro dan antiinflamasi serta
sitokin yang disekresikan oleh jaringan adiposa epikardial diduga berkontribusi terhadap
pengaruh lokal pada arteri koroner [1, 9, 10].
Sejumlah penelitian telah menunjukkan hubungan langsung antara jaringan adiposa
epikardial dan penyakit arteri koroner. Secara khusus, beberapa penelitian telah melaporkan
hubungan yang signifikan antara kehadiran dan keparahan kalsifikasi arteri koroner dan lemak
epikardial bahkan setelah penyesuaian untuk faktor risiko kardiovaskular tradisional [1]. Selain
itu, beberapa penelitian telah menunjukkan volume lemak epikardial yang diukur
menggunakan CT secara signifikan terkait dengan adanya plak koroner, plak non-stenotik yang
dikonfirmasi menggunakan angiografi koroner, dan plak non-kalsifikasi [1, 11] [12]. Selain
itu, volume lemak epikardial ditemukan sebagai prediktor independen dari stenosis koroner
≥70% bahkan setelah penyesuaian faktor risiko kardiovaskular tradisional [13 •]. Menariknya,
sejumlah penelitian telah melaporkan korelasi positif yang signifikan antara volume lemak
epikardial dan progresivitas dari kalsifikasi arteri koroner pada subjek risiko menengah dan
penderita diabetes asimptomatik [1, 14].
Di sisi lain, beberapa penelitian tidak menemukan hubungan antara aterosklerosis
koroner dan volume lemak epikardial. Baru-baru ini, peneliti dari Young Finns Study tidak
dapat menemukan hubungan yang signifikan antara athersclerosis pre-klinis yang ditentukan
oleh kalsifikasi arteri koroner yang diukur dalam pemeriksaan CT dan volume lemak epikardial
setelah penyesuaian untuk faktor risiko tradisional. Dalam cohort mereka, volume lemak
epikardial berkaitan kuat dengan BMI dan lingkar pinggang [15 ••]. Sejalan dengan itu, para

4
peneliti dari uji coba multicenter CORE-320 dalam analisis terhadap 380 pasien yang
bergejala, tidak ditemukan hubungan yang signifikan antara keberadaan dan tingkat CAD serta
kelainan perfusi miokard yang diidentifikasi oleh pencitraan perfusi nuklir di satu sisi dan
volume lemak epikardial di sisi lainnya [16 ••]. Data-data ini muncul dari populasi yang relatif
besar menambah kebingungan mengenai signifikansi klinis dari kuantifikasi lemak epikardial.

Jaringan Adiposa Epicardial dan Sindrom Koroner Akut

Di luar penyakit arteri koroner yang sudah jelas, pada kelompok pasien yang relatif
besar, volume lemak epikardial yang tinggi (di atas 100 cm3) dikaitkan dengan komponen plak
yang rentan (plak non-kalsifikasi, plak densitas rendah, dan remodelling positif) terlepas dari
parameter obesitas (BMI dan jaringan lemak viseral) serta skor kalsium koroner [17]. Dalam
penelitian serupa oleh Harada et al., volume lemak epikardial secara signifikan lebih tinggi
pada pasien dengan sindrom koroner akut dibandingkan dengan kelompok kontrol pasien
dengan angiografi CT koroner normal, dan nilai batas 100 ml ditemukan berhubungan secara
independen dengan ACS dalam analisis multivariat [18].

Jaringan Adiposa Epikardial dan Outcome Kardiovaskular: Hubungan yang Mungkin?

Dibandingkan dengan studi cross-sectional, studi tindak lanjut prospektif memberikan

validasi yang lebih baik untuk metode stratifikasi risiko. Studi sebelummnya yang relatif kecil
telah menunjukkan hubungan antara volume lemak epikardial dan lemak intrathoracic dan
kejadian-kejadian kardiovaskular yang merugikan di masa depan [6, 19]. Baru-baru ini, para
peneliti dari Heinz Nixdorf Recall Study melaporkan hubungan volume lemak epikardial,
diukur dari CT jantung, dengan insiden infark miokard pada kohort acak berbasis populasi
Eropa [20 ••]. Hubungan jaringan adiposa epikardial dengan kejadian koroner tidak
berhubungan dengan faktor risiko kardiovaskular tradisional dan tetap signifikan secara
statistik bahkan setelah penyesuaian lebih lanjut untuk skor kalsium koroner. Temuan ini
sebagian dijelaskan oleh korelasi yang lebih kuat antara jaringan adiposa epikardial dan
kejadian insiden pada subyek dengan kalsium koroner yang rendah atau tidak ada, yang
membuat penulis menyimpulkan bahwa kuantifikasi jaringan adiposa epikardial dari CT
jantung dapat melengkapi informasi prognostik selain penilaian kalsium koroner. Namun,
dalam populasi subyek dengan nyeri dada akut, Forouzandeh et al. menemukan nilai prognostik
tambahan dari jaringan adiposa epikardium terhadap kalsium koroner hanya pada subjek
dengan skor kalsium> 400 [21]. Memang, lebih banyak data diperlukan untuk menentukan
nilai referensi yang spesifik terhadap usia dan jenis kelamin untuk membantu dokter
menafsirkan volume jaringan adipose epikardial secara individual dan hubungan nilai tersebut
dengan risiko kardiovaskular dan potensi untuk mengidentifikasi subjek simtomatik dan
asimtomatik, dengan risiko yang meningkat, yang mungkin akan mendapat manfaat dari
strategi modifikasi risiko yang lebih intensif.

Jaringan Adiposa Epicardial dan Penyakit non-Aterosklerotik

Hubungan jaringan adiposa epikardial dengan penyakit jantung tidak terbatas pada
aterosklerosis koroner. Menariknya, sejumlah penelitian telah menunjukkan hubungan antara
jaringan adiposa epikardial dan fibrilasi atrium, yang kemungkinan diakibatkan oleh efek

5
inflamasi dari lemak epikardial [1, 22]. Selain itu, potensi hubungan antara jaringan adiposa
epikardial dan disfungsi diastolik ventrikel kiri juga telah ditunjukkan[2 •].

Kesimpulan
Singkatnya, bukti terus terakumulasi dan menunjukkan potensi hubungan kausal antara
karakteristik metabolik yang melekat pada jaringan adiposa epikardial dan penyakit arteri
koroner. Di antara modalitas pencitraan yang tersedia, computed tomography adalah modalitas
pencitraan yang ideal untuk secara akurat mengukur volume jaringan adiposa epikardial,
dengan informasi tersebut yang telah tersedia (jika diukur) pada pemeriksaan CT cardiac dan
koroner yang dilakukan karena alasan klinis. Beberapa limitasi dari pengukuran rutin jaringan
adiposa epikardial harus dipertimbangkan. Pertama, mungkin ada co-lokalisasi secara
kebetulan antara jumlah jaringan adiposa perivascular yang tinggi dan lokasi predileksi tipikal
dari lesi aterosklerotik koroner atau plak yang rentan (seperti arteri coroner proksimal
descending anterior kiri). Kedua, signifikansi klinis dari kuantifikasi lemak membutuhkan
verifikasi, terutama dengan munculnya data dari beberapa studi besar yang mempertanyakan
nilai tersebut sebagai faktor risiko independen dari keberadaan dan tingkat keberatan dari CAD
dan prediksi outcome kardiovaskular. Ketiga, “ambang batas” terbaik untuk mengidentifikasi
peningkatan volume lemak epikardial yang abnormal — kemungkinan sekitar 100 cm3 —
belum teridentifikasi. Terakhir, data lebih lanjut diperlukan untuk menentukan peran lemak
epikardial dalam menentukan keputusan pengobatan selanjutnya; khususnya, intensifikasi atau
penghentian langkah-langkah modifikasi risiko. Meski demikian, lemak epikardial jelas lebih
dari sekadar zat yang berguna untuk mengisi ruang kosong, dan penyelidikan lebih lanjut akan
berfungsi untuk memperjelas hubungannya dengan penyakit arteri koroner dan gangguan
jantung lainnya.

Kepatuhan dengan Pedoman Etika

Konflik Kepentingan Mohamed Marwan dan Stephan Achenbach menyatakan bahwa mereka
tidak memiliki konflik kepentingan.

Hak Asasi Manusia dan Hewan dan Persetujuan Diinformasikan Artikel ini tidak
mengandung studi dengan subyek manusia atau hewan yang dilakukan oleh semua penulis.

Referensi
1. Marwan M, Achenbach S. Quantification of epicardial fat by computed tomography: why, when
and how? J Cardiovasc Comput Tomogr. 2013;7(1):3–10.

2.• Cavalcante JL, Tamarappoo BK, Hachamovitch R, Kwon DH, Alraies MC, Halliburton S, et al.
Association of epicardial fat, hy- pertension, subclinical coronary artery disease, and metabolic syn-
drome with left ventricular diastolic dysfunction. Am J Cardiol. 2012;110(12):1793–8. Role of
epicardial adipose tissue on left ventricular diastolic dysfunction.

3. Bucher AM, Joseph Schoepf U, Krazinski AW, Silverman J, Spearman JV, De Cecco CN, et al.
Influence of technical parame- ters on epicardial fat volume quantification at cardiac CT. Eur J
Radiol. 2015. doi:10.1016/j.ejrad.2015.03.018. 


6
4. Nakazato R, Shmilovich H, Tamarappoo BK, Cheng VY, Slomka PJ, Berman DS, et al. Interscan
reproducibility of computer-aided epicardial and thoracic fat measurement from noncontrast cardiac
CT. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2011;5(3):172–9. 


5. Thanassoulis G, Massaro JM, Hoffmann U, Mahabadi AA, Vasan RS, O'Donnell CJ, et al.
Prevalence, distribution, and risk factor correlates of high pericardial and intrathoracic fat depots in
the Framingham heart study. Circ Cardiovasc Imaging. 2010;3(5): 559–66. 


6. Cheng VY, Dey D, Tamarappoo B, Nakazato R, Gransar H, Miranda-Peats R, et al. Pericardial fat
burden on ECG-gated noncontrast CT in asymptomatic patients who subsequently expe- rience
adverse cardiovascular events. JACC Cardiovasc Imaging. 2010;3(4):352–60. 


7. Tamarappoo B, Dey D, Shmilovich H, Nakazato R, Gransar H, Cheng VY, et al. Increased

pericardial fat volume measured from noncontrast CT predicts myocardial ischemia by SPECT.
JACC Cardiovasc Imaging. 2010;3(11):1104–12. 


8. Shmilovich H, Dey D, Cheng VY, Rajani R, Nakazato R, Otaki Y, et al. Threshold for the upper
normal limit of indexed epicardial fat volume: derivation in a healthy popu- lation and validation in
an outcome-based study. Am J Cardiol. 2011;108(11):1680–5. 


9. Iacobellis G, Corradi D, Sharma AM. Epicardial adipose tissue: anatomic, biomolecular and clinical
relationships with the heart. Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2005;2(10):536–43. 


10. Sacks HS, Fain JN. Human epicardial adipose tissue: a review. Am Heart J. 2007;153(6):907–17.

11. Konishi M, Sugiyama S, Sugamura K, Nozaki T, Ohba K, Matsubara J, et al. Association of

pericardial fat accumulation rath- er than abdominal obesity with coronary atherosclerotic plaque
formation in patients with suspected coronary artery disease. Atherosclerosis. 2010;209(2):573–8.

12. Alexopoulos N, McLean DS, Janik M, Arepalli CD, Stillman AE, Raggi P. Epicardial adipose tissue
and coronary artery plaque char- acteristics. Atherosclerosis. 2010;210(1):150–4.

13.• RajaniR,ShmilovichH,NakazatoR,NakanishiR,OtakiY,Cheng VY, et al. Relationship of epicardial

fat volume to coronary plaque, severe coronary stenosis, and high-risk coronary plaque features
assessed by coronary CT angiography. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2013;7(2):125–32.
Relationship between epicardial ad- ipose tissue and potentially vulnerable plaques.

14. Yerramasu A, Dey D, Venuraju S, Anand DV, Atwal S, Corder R, et al. Increased volume of
epicardial fat is an independent risk factor for accelerated progression of sub-clinical coronary
atherosclerosis. Atherosclerosis. 2012;220(1):223–30.

15.•• Hartiala O, Magnussen CG, Bucci M, Kajander S, Knuuti J, Ukkonen H, Saraste A, Rinta-Kiikka I,
Kainulainen S, Kahonen M, Hutri-Kahonen N, Laitinen T, Lehtimaki T, Viikari JS, Hartiala J,
Juonala M, Raitakari OT. Coronary heart disease risk factors, coronary artery calcification and
epicardial fat volume in the Young Finns Study. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2015. Recent
prospective study with a long follow-up

16.•• Tanami Y, Jinzaki M, Kishi S, Matheson M, Vavere AL, Rochitte CE, et al. Lack of association
between epicardial fat volume and extent of coronary artery calcification, severity of coronary artery
disease, or presence of myocardial perfusion abnormalities in a diverse, symptomatic patient
population: results from the CORE320 multicenter study. Circ Cardiovasc Imaging. 2015;8(3):
e002676. Relatively large patient sample performed in a multi- center setting with information

7
 regarding epicardial fat and several CAD parameters.

17. Oka T, Yamamoto H, Ohashi N, Kitagawa T, Kunita E, Utsunomiya H, et al. Association between
epicardial adipose tissue volume and characteristics of non-calcified plaques assessed by coronary
com- puted tomographic angiography. Int J Cardiol. 2012;161(1):45–9.

18. Harada K, Amano T, Uetani T, Tokuda Y, Kitagawa K, Shimbo Y, et al. Cardiac 64-multislice
computed tomography reveals increased epicardial fat volume in patients with acute coronary
syndrome. Am J Cardiol. 2011;108(8):1119–23.

19. Ding J, Hsu FC, Harris TB, Liu Y, Kritchevsky SB, Szklo M, et al. The association of pericardial
fat with incident coronary heart dis- ease: the multi-ethnic study of atherosclerosis (MESA). Am J
Clin Nutr. 2009;90(3):499–504.

20.•• Mahabadi AA, Berg MH, Lehmann N, Kalsch H, Bauer M, Kara K, et al. Association of epicardial
fat with cardiovascular risk factors and incident myocardial infarction in the general population: the
Heinz Nixdorf recall study. J Am Coll Cardiol. 2013;61(13): 1388–95. Data from a well-designed
prospective study on the prognostic relevance of epicardial fat.

21. Forouzandeh F, Chang SM, Muhyieddeen K, Zaid RR, Trevino AR, Xu J, et al. Does quantifying
epicardial and intrathoracic fat with noncontrast computed tomography improve risk stratification
beyond calcium scoring alone? Circ Cardiovasc Imaging. 2013;6(1):58–66.

22. Stojanovska J, Kazerooni EA, Sinno M, Gross BH, Watcharotone K, Patel S, et al. Increased
epicardial fat is independently associated with the presence and chronicity of atrial fibrillation and
radiofre- quency ablation outcome. Eur Radiol. 2015. doi:10.1007/s00330- 015-3643-1.