PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : SOP/

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

UPTD
DENI ARTIKA, SKM.
PUSKESMAS
NIP.198401042005012004
KELEKAR

1. Pengertian Kajian awal pasien dalam catatan medik adalah proses

pendokumentasian informasi yang didapat dari pasien
Sebagai acuan penetapan langkah-langkah untuk:
2. Tujuan
a. Sebagai pedoman kerja petugas pemberi pelayanan dalam
melakukan pengkajian awal pasien di Puskesmas Kelekar.
b. Mengidentifikasi informasi pasien yang harus dicatat dalam
rekam medis (RM).
SK Kepala Puskesmas UPTD Puskesmas kelekar
3. Kebijakan
Nomor : /2019 tentang Kebijakan Pelayanan Klinis
mulai dari Pendaftaran sampai dengan Pemulangan dan Rujukan

4. Referensi Undang – undang no 36 tahun 2009 tentang kesehatan

5. Langkah-
1. Petugas mengecek biodata rekam medis pasien yang
langkah
bersangkutan
2. Petugas menanyakan keluhan utama pasien
3. Petugas melakukan anamnesis
4. Petugas melakukan pemeriksaan fisik mengukur tekanan
darah dan suhu menghitung nadi, respirasi rate
5. Petugas menyarankan pemeriksaan laboratorium jika perlu
6. Petugas menyimpulkan diagnosis
7. Petugas menulis terapi
8. Petugas menganalisis tujuan terapi
9. Petugas melakukan penyuluhan kesehatan berdasarkan
diagnosa yang disimpulkan
10. Petugas membubuhi paraf petugas pada rekam medis.
6. Bagan Alir
Mengecek Menanyakan Melakukan
biodata keluhan pasien anamnesa
rekam pasien
medis
pasian
Melakukan pemeriksaan
fisik dan vital sign

ya
Perlu a
Laboratorium
pemeriksaan
penunjang

Tidak

melakukan terapi

Menjelaskan tujuan
terapi

Melakukan penyuluhan diangnosa

Membubuhi paraf pada rekam medis

7. Hal-hal Petugas melaksanakan sesuai dengan SOP.

yang perlu
diperhatikan
1. Poli Umum
8. Unit Terkait
2. Poli Lansia
3. Poli Anak
4. Poli KIA
5. Poli Imunisasi
6. Poli Gigi
7. Poli MTBS
8. Poli Gizi
9. Poli TB Paru dan Kusta
 1. Rekam medis
9. Dokumen
Terkait

10. Rekam No Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai

Historis Diberlakukan
Perubahan