BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 IDENTITAS

Nama : Ny.Z (No. RM : 511140 )

Umur : 19 tahun 3 bulan

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Lubuk Sikaping

Agama : Islam

Status : Belum Menikah

Tanggal Masuk : 04 Juli 2019

3.2 ANAMNESIS

Keluhan utama : Nyeri pada perut kanan bawah sejak 3 hari sebelum masuk

rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Nyeri pada perut kanan bawah sejak 3 hari SMRS.

Nyeri dirasakan terus menerus, bertambah dengan pergerakan.

Awalnya pasien mengeluhkan nyeri pada daerah sekitar pusat, kemudian

berpindah ke kanan bawah.

Mual ada, muntah tidak ada.

Nafsu makan menurun sejak 3 hari SMRS.

BAB (+) dan BAK (+) dalam batas normal.

 Demam tidak ada. Riwayat demam tidak ada.

Sebelumnya pasien dirawat di RS di Lubuk Sikaping karena keluhan yang sama.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien memiliki riwayat hipertiroidisme, sejak 9 bulan yang lalu, hingga kini rutin

mengonsumsi obat Thyrozol 1 x 20 mg

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan keluhan serupa

Riwayat Kebiasaan Sosial dan Ekonomi :

Pasien seorang pelajar

3.3 PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis:

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis

Tanda vital : Tekanan darah : 140/80 mmHg

Nadi : 86x/ menit

Respirasi : 21x / menit

Suhu : 36,9˚C

Vas :5

- Kepala : Normocephali, bentuk simetris

- Mata : konjungtiva anemis (-/-), pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+

 - Leher : Terdapat massa di leher depan yang ikut bergerak saat menelan,

bruit (-)

Thorax :

Paru

- Inspeksi : gerakan dinding dada simetris, retraksi (-)

- Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan

- Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

- Auskultasi : vesikular, Rh (-/-), Wh (-/-)

Jantung

- Inspeksi : Iktus Cordis tidak terlihat

- Palpasi : Iktus teraba 1 jari lateral LMCS RIC V

- Perkusi :

o Batas atas : RIC 2 sinistra

o Batas bawah : RIC 4 sinistra

o Batas kanan : linea parasternalis dextra

o Batas kiri : 1 jari lateral LMCS RIC V

- Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

status lokalis

Genitalia eksterna

- Inspeksi : tidak diperiksa

Anal-perianal
 - Inspeksi : tidak diperiksa

Ekstremitas atas/bawah

- Akral hangat, perfusi <2 detik, edem pretibia -/-

Status Lokalis

Regio Abdomen:

- Inspeksi : distensi (-)

- Auskultasi : Bising usus (+)

- Palpasi : Muscle rigid (-), nyeri tekan titik Mc Burney (+), rebound

tenderness (-), defans muskuler (-), hepar dan lien tidak teraba.

- Perkusi : timpani, pekak hepar (+)

- Rovting sign: (-)

- Blumberg sign: (-)

- Psoas sign: (+)

- Obturator sign: (-)

3.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab darah rutin

Hasil pemeriksaan laboratorium

Darah Rutin ( 04 Juli 2019):

Hb : 13,2gr/dl (12-14 gr/dl)

Leu : 10.110/mm3 (5.000-10.000/mm3)

HT : 39,4 % (37-43)
 Trom : 343.000 /mm3 (150-400ribu/mm3)

Kesan: Leukositosis ringan

1.5 SKORING

The Modified Alvarado Score Skor

Gejala Perpindahan nyeri dari ulu hati ke 1
perut kanan bawah
Mual-Muntah 1
Anoreksia 1
Tanda Nyeri di perut kanan bawah 2
Pemeriksaan Leukositosis 2
Lab
Total 7

Interpretasi skor alvarado:

- Skor 7-8 : dipertimbangkan mengalami apendisitis akut

3.6 DIAGNOSIS

- Susp Apendisitis akut

- Hipertiroid terkontrol

3.7 ANJURAN PEMERIKSAAN

- Rontgen foto thoraks

- USG Abdomen

3.8 TERAPI

Pasien disiapkan:

Informed consent
Konsul ke Bagian Penyakit Dalam

IVFD RL 8 jam/kolf

Ceftriaxon 2 x 1 g

Ranitidin 2 x 50 mg

Metronidazole 3 x 1

Pada pasien direncanakan:

Laparoscopy Appendectomy

Post Op

- Infus RL 40 gtt/i

- Inj Ceftriaxone 2x1 gr

- IV Metronidazol 1 fl

- Ketorolac 1 amp

- Pronalges supp 2

- Puasa sampai flatus

3.8 PROGNOSIS

- Quo ad Vitam : Bonam

- Quo ad Sanam : Bonam

- Quo ad Fungsionam : Bonam

 BAB IV

DISKUSI

Telah dilaporkan kasus seorang pasien wanita berusia 19 tahun dengan diagnosis

susp apendisitis akut. Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik

dan pemeriksaan penunjang.

Dari anamnesis didapatkan nyeri perut kanan bawah yang semakin meningkat

sejak enam jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri perut telah dirasakan ±3 hari yang

lalu dan awalnya dirasakan disekitar pusat kemudian menjalar ke perut kanan bawah

dan meningkat enam jam SMRS. Hal ini sesuai dengan pola perpindahan nyeri pada

apendisitis. Awalnya yang terjadi adalah nyeri visceral akibat regangan yang terjadi

dalam lumen apendiks yang menyempit akibat diperkirakan adanya hiperplasia limfe

ataupun fekalit, cairan lumen terus dihasilkan dan tekanan intralumen semakin

meningkat sehingga menyebabkan stasis vena dan aliran limfe, terjadi proses

kolonisasi kuman yang menyebabkan reaksi inflamasi dan hal ini disertai dengan

proses iskemik dan nekrotik dinding apendiks yang memudahkan bakteri keluar dan

mengiritasi dinding peritoneum secara lokal atau peritonitis lokal. Pasien juga sering

merasa mual sejak nyeri perut ada dan nafsu makan juga ikut menurun. Pasien tidak

mengeluhkan adanya demam maupun muntah walaupun pada pasien apendisitis

umumnya menderita demam dengan suhu yang tidak terlalu tinggi, diantara 37,5-38,5

ºC dan muntah terjadi akibat perangsangan nervus vagus.

Dari pemeriksaan fisik ditemukan pemeriksaan fisik umum dalam batas normal

dan status lokalis pada abdomen ditemukan inspeksi tidak ada distensi, pada palpasi
tidak terdapat muscle rigid yang menjadi pertanda adanya peritonitis difus yang

ditandai dengan telah terjadinya peritonitis pada dua kuadran atau lebih, nyeri tekan

pada titik Mc Burney positif dimana dilakukan pemeriksaan dengan menekan titik Mc

Burney yang berlokasi di sepertiga distal jarak SIAS hingga pusar, tidak ditemukan

tanda lain seperti rebound tenderness, rovting sign, blumberg sign, psoas sign dan

obturator sign. Jika rovting sign dan blumberg sign positif maka hal ini menandakan

bahwa telah terjadi iritasi peritoneum melalui penekanan pada daerah peritoneum

yang berseberangan dengan apendiks juga merangsang peritoneum daerah apendiks

yang juga mengalami iritasi. Dari pemeriksaan laboratorium darah didapatkan

leukosit 10.110/mm3, yang berarti leukositosis ringan, hal ini menandakan adanya

proses infeksi. Pasien apendisitis akut dianjurkan untuk pemeriksaan rontgen

abdomen untuk melihat tanda peritonitis diffus berupa herring bone (seperti gambaran

tulang ikan) dan dilanjutkan dengan USG Abdomen, sedangkan pada kasus kronik

dianjurkan untuk pemeriksaan apendikogram. Berdasarkan skor Alvarado, maka

pasien ini mendapatkan nilai 7 dengan interpretasi skoring ini pasien dipertimbangkan

mengalami apendisitis akut.

Terapi yang dilakukan pada pasien ini adalah apendektomi. Hal ini dilakukan

karena pada pasien ini proses inflamasi yang terjadi masih bersifat lokal dan sebatas

mengiritasi peritoneum daerah apendiks. Setelah operasi, pasien diberikan antibiotik

untuk mencegah proses infeksi pada luka bekas operasi.