BAB III

LAPORAN KASUS

A. Biodata

1. Identitas Pasien

Nama : An M

Umur : 1,5 tahun

Jenis Kelamin : laki-laki

Suku Bangsa : Jawa, Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : tidak bekerja

Pendidikan : belum sekolah

Alamat : Genuk,krajan candisari Rt 4/4 Semarang

Tanggal Masuk : 13-06-2011

No.Register : 28.62.49

Diagnosa Medis : gastroenteritis

Tanggal Perkajian : 14-06-2011

2. Penanggung Jawab

Nama : Tn. E

Umur : 35 tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

Pendidikan : S1

57
 Pekerjaan : Karyawan Swasta

Hubungan dengan pasien : Ayah

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama

Ibu pasien mengatakan anak nya BAB lebih dari 5x cair dan ada lendir

2. Riwayat keperawatan Sekarang

Pasien datang dengan mutah (+), panas (-). Diare (+) dengan konstruksi

cair dengan ampas sedikit lendir (+) darah (-). Batuk (-), pilek (-). BB :

9,5kg S : 36,5oC

3. Riwayat Perawatan dan Kesehatan Dahulu

Sebelumnya pasien pernah di rawat di Rs.Roemani dengan diagnose

Batuk pilek dan Diare pada usia 6 bulan.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga sebelumnya tidak ada yang sakit seperti ini,kakak klien pernah

dirawat di Rs.Roemani tetapi dengan diagnose kejang demam.

5. Riwayat Imunisasi

Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya sudah mendapatkan imunisasi

lengkap yaitu Polio,Hepatitis,BCG,DPT, dan Campak.

6. Riwayat kehamilan dan persalinan

a. Prenatal : Ibu klien mengatakan tidak ada gangguan dalam

kehamilan,paling banyak mual pada trimester 2 tidak ada kelainan,

58
 b. Natal : Ibu klien melahirkan pada 9 bulan dan tepat pada perkiraan

bidan dan persalinannya normal dengan BB : 3300gr , panjang : 49cm

c. Postnatal : Tidak ada kelainan pada ibu klien setelah

melahirkan,anggota tubuh lengkap,anus ada,genetalia ada.

7. Riwayat tumbuh kembang

Pertumbuhan : berat badan sebelum sakit: 10 kg

Gigi sudah tumbuh

Perkembangan : klien pada usia 9 bulan sudah mulai duduk dan berjalan

pada usia 1 tahun.

C. Pola Kesehatan Fungsional

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Keluarga klien mengatakan bahwa kesehatan sangatlah penting khususnya

An. M karena masih balita.upaya keluarga untuk mempertahankan

kesehatannya yaitu dengan memberikan makanan yang bergizi serta nutrisi

tambahan bagi An. M serta selalu menjaga lingkungan tempat tinggalnya

dan peralatan bermain anaknya.

2. Pola Nutrisi dan Metebolik

Ibu klien mengatakan sebelum sakit makan 3x sehari dengan bubur instan,

kadang-kadang pakai nasi dengan lauk pauk dan sayur yang telah dibuat

oleh ibunya, satu porsi kecil habis,minum susu dan air teh ± 4 gelas,

minum air putih hanya kadang-kadang, setelah masuk rumah sakit pasien

makan 3 x/hari dengan bubur dan lauk pauk dan sayur yang telah

disediakan oleh rumah sakit,anak makan 3-4 sendok saja, klien hanya mau

59
 ngemil kue kering habis hampir 6 potong, minum jika haus, tetapi dirumah

sakit disediakan susu LLM (susu rendah laktosa)

3. Pola Eliminasi

Ibu pasien mengatakan anaknya BAB lebih dari 5 x/hari cair denga ampas

sedikit dan disertai lender, tetapi sekarang sudah berkurang jadi 3 x/hari

masih cair dan masih ada lender, BAK seperti biasa tidak ada gangguan

pada BAK pasien

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Ibu klien mengatakan sebelum sakit klien anak yang aktif,saat dirawat di

rumah sakit masih aktif pergerakannya namun terganggu oleh pemasangan

infuse sebelah tangan kanan atas,

5. Pola Istirahat dan Tidur

Ibu klien mangatakan ketika dirumah klien tidur sehari ± 10 – 12 jam (

malam dari jam 20.00 – 04.30, dan siang sekitar 1 atau 2 jam sekitar jam

09.00 – 10.00 ),Saat dirawat dirumah sakit klien tidur dari jam 19.00 –

03.50 dan siang hari klien tidur dari jam 08.00 – 11.00.

6. Pola Persepsi dan Kognitif

Klien sudah bisa bicara kadang menyanyi,klien merespon sesuatu yang

tidak nyaman masih dengan menangis.

7. Pola Hubungan dengan Orang Lain

Ibu klien mengatakan An.M sebelum sakit sering bermain dengan

temannya dan diawasi oleh ibunya,selama sakit klien tidak bermain

60
 dengan temannya tetapi bermain dengan ibunya dan ayahnya dengan di

ajak jalan-jalan di sekitar ruangan.

8. Pola Reproduksi dan Seksual

An. M berjenis kelamin laki-laki dengan umur 1,5 tahun, tidak ada

gangguan diorgan reproduksinya.

9. Persepsi dan Konsep Diri

Klien belum mampu untuk mempersepsikan dirinya.

10. Pola Mekanisme Koping

An. M ketika merasa takut dia menangis sambil memegangi tangan

ibunya.

11. Pola Nilai Kepercayaan / keyakinannya

Keluarga An. M beragama islam dan Alhamdullilah dalam keluarga klien

tidak ada keyakinan / kebudayaan yang bertentangan dengan kesehatan

maupun dalam pengobatan yang dijalani.

C. Pengkajian Fisik

1. Penampilan / keadaan umum : klien terlihat lemah badan panas.

2. Tanda – tanda vital

Suhu : 39 oC

Respirasi rate : 24 x /menit

Nadi : 100 x/menit

3. Pengukuran Autopometri

Berat Badan : 9,5 kg

61
 Tinggi Badan : 79 cm

Lingkar Lengan Atas : 16 cm

Lingkar Dada : 48 cm

Lingkar Kepala : 45 cm

4. Kepala : Tidak terdapat luka

Rambut : Rambut pasien sedikit,warna rambut hitam kekuningan dan

bersih.

Mata : Konjungtiva tidak anemi.

Hidung : Tidak ada sekret, tidak memakai selang oksigen, bersih.

Telinga : Kemampuan mendengar normal, tidak bengkak dan bersih.

Mulut : Selaput mukosa kering, kebersihan gigi bersih.

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.

5. Dada dan Thoraks : pergerakan dada dan thorak sama, tidak nampak

penggunaan otot bantu pernafasan

6. Abdomen

Kembung, tidak ada luka, bentuk simetris

Bising usus > 30 x /menit

7. Genital : tidak menggunakan kateter

8. Anal : kemerahan dan tidak lecet.

9. Ekstremitas : Kuku bersih, turgor baik, capilary refill time 3 detik,

Tangan sebelah kanan terpasang infuse Tridex 12tpm,

tidak ada edema, akral hangat.

62
D. Data penunjang

1. Laboratorium 14-06-2011 jam : 10:11:55 am

Pemeriksaan hasil flag unit nilai ruujuk

Feses

Makrokopis feses

Warna kuning coklat

Lendir Positif Negatif

Konsistensi cair lembek

Darah Negatif Negatif

Mikroskopis Feses

Telur cacing Negatif Negatif

Amoeba Negatif Negatif

Lekosit 0–3 /lpb Negatif

Eritrosit 0–1 /lpb Negetif

Sisa makanan Positif

Bakteri Positif

Jamur Neg(-) Negatif

Sudan 3 Positif

Lain-lain Neg(-)

Laboraturium 14-06-2011jam 14:12:40

Nama Test Hasil Flag Unit Nilai Rujuk

1.Imunoserologi

63
Widal

S.Typi – 0 1/8 Negatif

S.Typi – H Negatif Negatif

S.Paratyphi A Negatif √ Negatif

S.Paratyhi B 1/8 Negatif

S.Paratyhi C Negatif Negatif

Pemeriksaan Laboraturium 15-06-2011 jam07.00

Nama Tes Hasil Flag Unit Nilai Rujukan

Hematologi

Darah Rutin

Hemoglobin 13.1 g/dl 11.5-16

Lekosit 18.100 √ /mm3 4.000-11.000

Trombosit 463.000 /mm3150.000-450.000

Hematokrit 39.3 % 34-40

Hitung Jenis

Eosinofil 5.5 √ % 0-5

Basofil 1.7 % 0-2

N.segmen 58.0 % 33-66

Linfosit 30.2 % 22-40

Monosit 4-6 % 2-8

Laju endap darah 2 mm/jam 0-10

Eritrosit 5-13 juta/ul 3.96-5.32

MCV 76 FL 75-87

64
MCH 25 pg 24-30

MCHC 33 % 31-37

Terapi tanggal 14 – 06 2011

Infus tridex

Injek : Taxegram 2x150 mg

Cortidex 2x1/2 amp

Per oral : Colsancetine 3x2 cth

Sanmol 3x1 cth

Sanprima 2x1 cth

Vosedon 3x1/2 cth

Neokaolana 3x1 cth

Puger 3x1 bungkus

Diit

Susu LLM dan air teh

Bubur lunak + sayur + lauk pauk

B. Analisa Data

Data subjektif dan Data

No Tgl Masalah Etiologi
Objektif

1. 14/06/011 Ds: Ibu pasien Gangguan proses inflamasi,

mengatakan anaknya eliminasi

BAB cair lebih dari 5x BAB (diare)

ada ampas dan lendir

65
 (+)

Do: Diare 5x masih ada

lendir, akral hangat,

Suhu : 390C

Nadi : 100x/mnt

RR : 24x/mnt

2. Pengeluaran Defisit volume

Ds : ibu pasien
berlebih. cairan.
mengatakan anaknya

BAB 5x dan lemas.

Do : Anak terlihat

lemas,gelisah dan

rewel,sulit

minum,keringat keluar.

Input : 650

Output : 500

IWL : 142,5

Balace cairan : +7,5

Ds : Ibu pasien
3. Hipertermi Proses infeksi.
mengatakan tubuh

anaknya Panas.

66
 Do : Suhu meningkat

yaitu 390C.

4. Ds : Ibu klien Resiko Kurangnya intake

mengatakan anaknya kekurangan yang adekuat

kurang nafsu makan Nutrisi

dan lemah.

Do : BB sebelum sakit

10kg.

BB selama sakit :

9,5kg

Konjungtiva anemis.

C. Diagnosa Keperawatan.

a. Gangguan eliminasi BAB(diare) berhubungan dengan proses

inflamasi,

b. Devisit pengeluaran cairan berhubungan dengan pengeluaran berlebih

c. Hipertermi berhubungan dengan Proses infeksi .

d. Resiko kekurangan nutrisi berhubungan dengan kurangnya intake

yang adekuat.

67
 D.Patway Kasus

Faktor infeksi

Internal

Toksin dari bakteri dan virus

Mukosa usus

Cairan elektrolit dlm usus meningkat

Hiperperistaltik

Absorsi usus menurun DIARE kerusakan rongga usus

Defekasi lebih dari 3 kali Proses infeksi

Anoreksia Hipertermi

Defisit volume
Gangguan cairan
nutrisi kurang
dari kebutuhan

68
E. PERENCANAAN

Waktu
Tujuan dan
No dan Rencana Rasional
kriteria hasil
tanggal
1 Setelah dilakukan 1. observasi dan catat 1. membantu
. tindakan frekuensi defekasi membedakan
Keperawatan penyakit
selama 3x24 jam individu dan
diharapkan BAB mengkaji
menjadi normal. beratnya tiap
Dengan K.H : defekasi
1. Frekuensi 2. tingkatkan tirah 2. Istirahat
defekasi BAB baring, berikan alat- menurunkan
normal kali alat disamping motilitas usus
sehari. tempat tidur. juga
2. Feses berbentuk menurunkan
laju
metabolisme
bila infeksi atau
perdarahan
sebagai
komplikasi
3. identifikasi makanan 3. Menghindari
dan cairan yang iritasi
mencetuskan diare, meningkatkan
misal : sayur-segar istirahat usus.
danbuah, sereal,
bumbu, minuman
karbonat, produk
susu

4. mulai lagi 4.Memberikan

pemasukan cairan istirahat kolon

69
 peroral secara dengan
bertahap, tawarkan menghilangkan
minuman jernih tiap atau menurunkan
jam hindari minuman rangsang makanan
dingin. atau
minuman,makan
kembali secara
bertahap mencegah
terjadinya kram dan
diare berulang.

5. kolaborasi pemberian 5.Menurunkan

obat sesuai indikasi mortilitas atau
peristaltic usus dan
menunjukkan
sekresi degestif
untuk
menghilangkan
kram dan diare.

Setelah dilakukan 1.kaji tanda-tanda 1.Untuk

2. tindakan 3x24 jam dehidrasi. mengetahui tingkat
tidak terjadi dehidrasi dan
kekurangan mencegah syok
cairan,dengan Kh : Hipovolemik.
-Tidak ditemukan 2.monitor intek cairan 2.Untuk
tanda- tanda dan output. mengetahui balace
dehidrasi (ubun- cairan.
ubun cekung,turgor 3.Anjurkan klien untuk 3.Untuk
lambat,bibir minum setelah BAB. mengembalikan

70
 kering,urin cairan yang hilang.
kurang,kehausan) 4.Pertahankan cairan 4.Untuk
- Nadi 120- parenteral dengan mempertahan
140x/mnt dan elektrolit. cairan.
tekanan kuat.

Setelah dilakukan 1.Monitor suhu dan tanda 1.Untuk mengetahi

tindakan vital vital sign pasien.
3. keperawatan selama
3x24 jam 2.Monitor intake dan 2.Untuk
diharapkan suhu output cairan mengetahui balance
dalam batas normal. cairan
Dengan K.H :
1. Suhu tubuh
menurun 37,50C

3. Beri kompres. 3.Supaya terjadi

pertukaran
suhu,sehingga suhu
dapat turun.

4.Anjurkan untuk minum 4.Untuk mengganti

banyak. cairan yang hilang

5.Kolaborasi 5.Untuk
pemberian obat menurunkan panas.
penurun panas sesuai
indikasi

Setelah dilakukan 1. Timbang BB. 1.Untuk

4.
tindakan mengetahui
keperwawatan terjadinya

71
selama 3x24 jam penurunan BB dan
diharapkan mengetahui tingkat
kebutuhan nutrisi perubahan
terpenuhi.
Dengan K.H :
1. Kebutuhan 2. Beri diit makanan 2.Untuk membantu
nutrisi teratasi/ yang tidak perbaikan absorbsi
normal merangsang(lunak/bu usus.
2. BB normal. bur) 1. Memudahkan
3. Nafsu makan 3. Anjurkan beristirahat penyerapan
meningkat. sebelum makan. nutrisi.
2. Untuk
4. Anjurkan keluarga memenuhi
atau klien untuk asupan
makan sedikit tapi makanan.
sering.

72
F. Tindakan Keperawatan.

Waktu dan
No Tindakan Respon Pasien
Tanggal

1. 13 – 06 – Mengobservasi Keadaan S : Ibu klien mengatakan An.M

2011 umum pasien. mencret lebih dari 5x cair dan
ada lender
07.20
O : Feses cair,terdapat
lender,BAB 3X.

08.00 Memonitor suhu dan tanda S : Ibu klien mengatakan suhu

vital. badan An.M terasa panas.

O : Turgor cukup,mukosa bibir

kering,peningkatan suhu tubuh
390C.

Anjurkan pada ibu klien

09.30 untuk memberikan diit
yang telah di sediakan oleh
rumah sakit.
Berikompres hangat.
10.30
Memantau pemasukan dan
12.00 pengeluaran cairan secara
bertahap.
S : Ibu klien menerima.
O : Klien sudah tampak mau
makan.
S : Ibu pasien menerima.
O : suhu : 390C
S : -.
O : Untuk mengetahui
keseimbangan cairan dalam
tubuh pasien.

Input : 650

Output : 500

IWL : 14,5

Balace Cairan : †7,5

73
13.30 Kolaborasi pemberian obat S : Ibu klien menerima.
penurun panas.
O : Sanmol 0,8cc

S : Ibu klien mengatakan BAB

sudah 3x dari tadi pagi sampai
siang.

O : Feses cair dan berampas dan

terdapat lender.
14 – 06 –
2011 Mengkaji pasien. S:-
07.20 O : Turgor kembali agak
lambat,mukosa bibir kering,nadi
meningkat,peningkatan suhu tubuh.

08.00 Mengkaji adanya tanda-

tanda dehidrasi(ubun-ubun S : Ibu klien mengatakan anaknya
cekung,mata cekung,turgor sudah tidak panas lagi.
lambat,bibir kering,urin O : Suhu Badan : 37,50C.
kurang,kehausan)
10.00 S : Ibu klien menerima.
Monitor suhu dan tanda
vital. O:-

11.30 Menganjurkan pada ibu S : Ibu klien menerima.

klien untuk
mengistirahatkan anaknya O : Anak tampak mau minum.
sebelum makan.

Anjurkan untuk banyak

12.30
minum.

S : Ibu klien menerima.

Menganjurkan pada ibu
13.30 klien untuk memberikan O : Klien sudah tampak mau
makan sedikit tapi sering makan.

74
 15 – 06 2011 Mengkaji pasien. S : Ibu klien mengatakan anak nya
BAB 2x dari tadi pagi.
07.30
O : Feses berbentuk.

S:-
09.30 Mengajak bermain anak,M.
O : Anak mau di ajak bermain.

S:-
Menimbang berat badan
klien. O : BB 9,5Kg
11.00

G.Catatan Perkembangan
No Tgl /wkt Evaluasi

1. 13 – 06 – 2011 S : Ibu klien mengatakan Anaknya masih BAB

5x,cair, berlendir

O : Feses cair,terdapat lender.

14.00
A : Masalah belum teratasi.

P : Lanjutkan intervensi.

Kaji frekuensi konsistensi.

2. 13-06-2011 S : Ibu klien mengatakan anaknya BAB 5x dan

lemas.
14.00
O : Anak terlihat lemas,gelisah dan rewel,sulit
minum,keringat keluar

A : Masalah belum teratasi.

P : Lanjutkan intervensi

Monitor tanda dehidrasi,monitor pemberian cairan

75
3. 13 – 06 – 2011 dan berikan cairan sesuai kebutuhan.

S : Ibu klien mengatakan badan anaknya masih

panas.
14.00
O : Mukosa bibir kering,suhu tubuh 390C.

A : Masalah belum teratasi.

P : Lanjutkan intervensi

4. 13 – 06 – 2011 Anjurkan pada ibu klien untuk memberikan

kompres.
14.00
S : Ibu klien memberikan diit yang di sediakan
oleh rumah sakit.

O : Klien sudah tampak mau makan.

A : Masalah teratasi sebagian.

1. 14 – 06- 2011
P : Lanjutkan intervensi
14.00
Kaji frekuensi makan pasien

S : Ibu klien mengatakan BAB 3x dari tadi pagi

sampai siang.

O : Feses cair dan berampas dan terdapat lender.

A : Masalah teratasi sebagian.

2. 14-06-2011
P : Lanjutkan intervensi.
14.00
Kaji frekuensi BAB klien.

S : Ibu pasien mengatakan anaknya BAB 3x.

O : Klien masih terlihat lemas,gelisah dan rewel.

A : Masalah teratasi sebagian.

P : Lanjutkan intervensi
3. 14-06-2011
Monitor tanda vital,monitor tanda dehidrasi,beri
14.00
cairan sesuai kebutuhan

S : Ibu klien mengatakan badan anaknya sudah

76
 terasa hangat

O : Suhu tubuh : 37.50C.

A : Masalah teratasi sebagian.

P : Lanjutkan intervensi.
4. 14.00
Kolaborasi pemberian obat penurun panas.

S : Ibu klien mengatakan anaknya sudah mau

makan.

O : Porsi makan habis ½ porsi

A : Masalah teratasi sebagian.

P : Pertahankan intervensi.

Beri anak makan sedikit tapi sering

77
H. Evaluasi
No Tanggal Evaluasi
1. 15 – 06 – 2011 S : Ibu klien mengatakan anaknya sejak tadi pagi
14.00 sampai siang BAB cuma 2x dan sudah ada ampas.
O : Feses sudah berampas
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi
Kaji frekuensi,Konsistensi.

2. 15 – 06 2011 S : Ibu klien mengatakan anaknya BAB 2x dan

14.00 sudah tidak lemas.
O : Anak terlihat sudah tidak lemas lagi,tidak
gelisah dan tidak rewel lagi,sudah tampak mau
minum.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Lanjutkan Intervensi.
Monitor masukan cairan.
3. 15 – 06 – 2011 S : Ibu klien mengatakan tubuh anaknya sudah
14.00 tidak panas lagi.
O : Suhu 370C.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi
Anjurkan pada ibu klien untuk memberi kompres
hangat jika anak mengalami panas.

4. 15-06-2011 S : Klien sudah mau makan.

14.00 O : BB : 9,5kg
A : Masalah belum teratasi
P : Pertahankan intervensi.
Kaji masukan peroral
Timbang BB.

78
79