ID DESA

KUESIONER PENGUKURAN DATA INDEKS DESA MEMBANGUN TAHUN 2019

KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN TRANSMIGRASI

LEMBAR PERSETUJUAN
Selamat pagi/ siang/ sore. Saat ini kami dari Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi sedang mengumpulkan data

tentang kondisi sosial, ekonomi dan lingkungan di Desa .......... Kecamatan ................... Kabupaten......... Informasi yang Bapak/Ibu berikan

akan bermanfaat bagi peningkatan kualitas pembangunan dan pemberdayaan masyarakat Desa dan akan membantu pemerintah dalam
merencanakan pembangunan dan pemberdayaan masyarakat di Desa yang lebih baik.
Kami sangat mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu dalam pengumpulan data ini. Jawaban yang lengkap dan jujur akan sangat membantu.

Informasi yang Bapak/Ibu berikan kami rahasiakan.

Mohon Bapak/Ibu menandatangani pernyataan di bawah ini serta dibubuhkan cap Desa.

SEBELUM MENGISI KUESIONER INI, HARAP MEMBACA PANDUAN PENGISIAN KUESIONER TERLEBIH DAHULU SECARA SEKSAMA.
Dengan ini saya bersedia mengikuti Pengukuran Informasi ini dan bersedia

menjawab/mengisi lembar kuesioner yang telah disediakan dibawah ini.

Kepala Desa,
(................................)

Demikian kami sampaikan. Atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

IP. Identitas Petugas

IP1 Nama Petugas

IP2 Tanggal

IP3 No. Telepon Rumah / Hp

Tanda Tangan Petugas

(......................................)

I. IDENTITAS DESA
101 Nama Informan

102 Jabatan

103 No. Telepon Rumah / Hp /e mail

104 Tanggal Lahir Informan Tanggal ……….. Bulan ……………… Tahun ……………..

105 Jenis Kelamin Informan 1. Laki -laki 2. Perempuan

106 Nama Provinsi

107 Nama Kabupaten

108 Nama Kecamatan

109 Nama Desa

110 Titik Koordinat Desa Lintang :

111 Alamat Lengkap Kantor Desa

Terdapat Kantor Desa 1. Ada, di Wilayah Desa

2. Ada, di Luar Wilayah Desa

0. Tidak ada Kantor Desa

Batas desa dalam bentuk peta yang telah ditetapkan oleh Bupati/Walikota
1. Ada 0. Tidak Ada

112 a. Nama Plt/Kepala Desa

b. Jenis Kelamin Plt/Kepala Desa 1. Laki -laki 2. Perempuan

113 No. Telepon Rumah / Hp Kepala Desa

114 No. Telepon Kantor Desa

115 Alamat Email Desa

116 Alamat Akun Facebook Desa

117 Alamat Akun Instagram Desa

118 Alamat Akun Twitter Desa

119 Alamat Web Desa

120 Pendidikan Terakhir Plt/Kepala Desa 1. Tamat S3

2. Tamat S2

3. Tamat S1 / DIV

4. Tamat D III

5. Tamat SMA/Sederajat

6. Tamat SLTP/Sederajat

7.Tamat SD/Sederajat

8.Tidak Tamat SD/Sederajat

0.Tidak Sekolah

121 Lama Menjabat sebagai Plt/Kepala Desa …… Tahun. ( bila Plt/Kepala Desa kurang dari 1 Tahun menjabat, diisi angka 0 (nol))

122 Pendidikan Terakhir Plt/Sekretaris Desa 1. Tamat S3

2. Tamat S2

3. Tamat S1 / DIV

4. Tamat D III

5. Tamat SMA/Sederajat

6. Tamat SLTP/Sederajat

7.Tamat SD/Sederajat

8.Tidak Tamat SD/Sederajat

0.Tidak Sekolah

123 Lama Menjabat sebagai Plt/Sekretaris Desa …… Tahun. ( bila Kepala Desa kurang dari 1 Tahun menjabat, diisi angka 0 (nol))

124 Apakah terdapat aparatur pemerintahan Desa sebagai berikut :

Aparatur Jumlah Laki - Laki Koding

a. Plt/Sekretaris Desa Orang [ ][ ]

b. Kepala Urusan Tata Usaha dan Umum Orang [ ][ ]

c. Kepala Urusan Keuangan Orang [ ][ ]

d. Kepala Urusan Perencanaan Orang [ ][ ]

e. Kepala seksi pemerintahan Orang [ ][ ]

f. Kepala seksi kesejahteraan Orang [ ][ ]

g. Kepala seksi pelayanan Orang [ ][ ]

h. Staf petugas Desa Orang [ ][ ]

i. BPD dan Anggota Orang [ ][ ]

j. LPM dan Anggota Orang [ ][ ]

k. TP. PKK Desa Orang [ ][ ]

l. Kepala Dusun Orang [ ][ ]

m. Ketua RW/LK Orang [ ][ ]

n. Ketua RT Orang [ ][ ]

II. DATA GEOGRAFI, TOPOGRAFI, DAN DEMOGRAFI

DATA GEOGRAFI

LUAS WILAYAH

201 Total Luas Wilayah Desa km2 (1 km2 = 100 Hektar)

202 Hutan Desa km2 (1 km2 = 100 Hektar)

 DATA TOPOGRAFI

203 Jenis Wilayah Desa 1. Dataran Rendah 2. Dataran Tinggi / Pegunungan

DATA DEMOGRAFI

PENDUDUK

204 Jumlah Total Penduduk Jiwa

205 Jumlah Penduduk Laki-laki Jiwa

206 Jumlah Penduduk Perempuan Jiwa

207 Jumlah Penduduk Pendatang sd Tahun 2019 Jiwa

208 Jumlah Penduduk Pergi sd Tahun 2019 Jiwa

Kepala Keluarga

209 Jumlah Total Kepala Keluarga KK

210 Jumlah Total Kepala Keluarga Perempuan KK

211 Jumlah Keluarga Miskin KK

Jumlah Penduduk Berdasarkan Struktur Usia

212 a. <1 tahun Jiwa

b. 1-4 tahun Jiwa

c. 5-14 tahun Jiwa

d. 15-39 tahun Jiwa

e. 40-64 tahun Jiwa

f. 65 tahun ke atas Jiwa

Jumlah Penduduk Berdasarkan Pekerjaan Jumlah Laki - Laki Koding

213 a. Petani Jiwa [ ][ ][ ]

b. Nelayan Jiwa [ ][ ][ ]

c. Buruh tani/buruh nelayan Jiwa [ ][ ][ ]

d. Buruh pabrik Jiwa [ ][ ][ ]

e. PNS Jiwa [ ][ ][ ]

f. Pegawai swasta Jiwa [ ][ ][ ]

g. Wiraswasta / pedagang Jiwa [ ][ ][ ]

h. TNI Jiwa [ ][ ][ ]

i. POLRI Jiwa [ ][ ][ ]

j. Dokter Swasta/ Honorer Jiwa [ ][ ][ ]

k. Bidan Swasta/ Honorer Jiwa [ ][ ][ ]

l. Perawat Swasta/ Honorer Jiwa [ ][ ][ ]

m. Lainnya Jiwa [ ][ ][ ]

Data warga penyandang kebutuhan khusus Jumlah Laki - Laki Koding

214 Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus, (contoh Jiwa [ ][ ][ ]

: tunanetra, tunarungu, tunawicara, dll tidak termasuk gila
atau penyakit jiwa lainnya)

III. DIMENSI SOSIAL

KESEHATAN

Ketersediaan Sarana Kesehatan

301 a. Apa Sarana kesehatan yang terdekat di Desa ? (Jawaban hanya 1)

301 a. Apa Sarana kesehatan yang terdekat di Desa ? (Jawaban hanya 1)

b. Berapa meter jarak ke sarana kesehatan terdekat ? (sarana kesehatan berdasarkan jawaban 301.a)

c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke sarana kesehatan terdekat ? (sarana kesehatan berdasarkan
jawaban 301.a)

Ketersediaan Rumah Sakit

302 a. Apakah tersedia sarana Rumah Sakit di Desa ?

b. Berapa meter jarak ke Rumah Sakit terdekat ?

c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Rumah Sakit terdekat ?

Rumah Sakit Bersalin

303 a. Apakah tersedia sarana Rumah Sakit Bersalin di Desa ?

b. Berapa meter jarak ke Rumah Sakit bersalin terdekat ?

c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Rumah Sakit bersalin terdekat ?

Puskesmas Rawat inap

304 a. Apakah tersedia sarana Puskesmas dengan rawat inap di Desa ?

b. Berapa meter jarak ke Puskesmas dengan rawat inap terdekat ?

c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas dengan rawat inap terdekat ?

Puskesmas Tanpa Rawat Inap

305 a. Apakah tersedia sarana Puskesmas tanpa rawat inap di Desa ?

b. Berapa meter jarak ke Puskesmas tanpa rawat inap terdekat ?

c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas tanpa rawat inap terdekat ?

Puskesmas Pembantu

306 a. Apakah tersedia sarana Puskesmas Pembantu di Desa ?

b. Berapa meter jarak ke Puskesmas Pembantu terdekat ?

c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas Pembantu terdekat ?

Rumah Bersalin

307 a. Apakah tersedia sarana Rumah Bersalin di Desa ?

b. Berapa meter jarak ke Rumah bersalin terdekat ?

c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Rumah bersalin terdekat ?

Poliklinik/Balai Pengobatan

308 a. Apakah tersedia sarana Poliklinik/Balai Pengobatan di Desa ?

b. Berapa meter jarak ke Poliklinik/Balai Pengobatan terdekat ?

c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Poliklinik/Balai Pengobatan terdekat ?

Tempat Praktek Dokter

309 a. Apakah tersedia sarana Tempat Praktek Dokter di Desa ?

b. Berapa meter jarak ke Tempat Praktek Dokter terdekat ?

c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Tempat Praktek Dokter terdekat ?

Tempat Praktek Bidan

310 a. Apakah tersedia sarana Tempat Praktek Bidan di Desa ?

b. Berapa meter jarak ke Tempat Praktek Bidan terdekat ?

c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Tempat Praktek Bidan terdekat ?

Apotik

311 a. Apakah tersedia sarana Apotek di Desa ?

b. Berapa meter jarak ke Apotek terdekat ?

c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Apotek terdekat ?

Ketersediaan Tenaga Kesehatan Bidan

312 a. Apakah tersedia tenaga kesehatan bidan Desa (BDD) ?

b. Jika ya, berapa jumlah bidan Desa (BDD) di Desa ?

Ketersediaan Tenaga Kesehatan Dokter

313 a. Apakah tersedia tenaga kesehatan dokter di Desa ?

b. Jika ya, berapa jumlah dokter di Desa ?

Ketersediaan Tenaga Kesehatan Lainnya

314 a. Apakah tersedia tenaga kesehatan lainnya selain dokter dan bidan di Desa ?

b. Jika ya, berapa jumlah tenaga kesehatan lainnya selain dokter dan bidan ?

Akses Ke Poskesdes/ Polindes dan Posyandu

315 a. Apakah tersedia sarana Poskesdes/ Polindes di Desa ?

b. Berapa meter jarak ke Poskesdes/Polindes terdekat ?

c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Poskesdes/ Polindes terdekat ?

d. Apakah Poskesdes/ Polindes di Desa masih berfungsi / aktif ?

e.Apakah tersedia rumah singgah / rumah tunggu untuk ibu hamil yang akan melahirkan ?

316 a. Berapa jumlah Posyandu di Desa ?

b. Berapa jumlah posyandu yang melaksanakan kegiatan / pelayanan sebulan sekali dalam setahun terakhir ?

c. Berapa jumlah posyandu yang melaksanakan kegiatan / pelayanan 2 bulan sekali atau lebih dalam setahu terakhir ?

d. Apakah mayoritas warga Desa berpartisipasi aktif dalam kegiatan Posyandu ?

e. Sumber pembiayaan kegiatan Posyandu

Tingkat Kepesertaan BPJS

317 a. Berapa jumlah warga yang terdaftar menjadi peserta BPJS Kesehatan/ Jaminan Kesehatan Nasional/ Kartu
Indonesia Sehat (KIS) ?

b. Apakah warga Desa memanfaatkan pelayanan BPJS ?

c. Berapa jumlah warga yang terdaftar menjadi peserta Jamkesda ?

Derajat Kesehatan dan Gizi Buruk

318 a. Apakah terdapat kejadian kematian ibu melahirkan di Desa selama tahun 2018 - 2019 ?

b. Jika ya, Berapa jumlah kejadian kematian ibu melahirkan di Desa selama tahun 2018 - 2019 ?

319 a. Apakah terdapat kejadian kematian balita di Desa selama tahun 2018 - 2019 ?

b. Jika ya, berapa jumlah kejadian kematian balita di Desa selama tahun 2018 - 2019 ?

320 a. Apakah terdapat kejadian kematian bayi (0-12 Bulan) di Desa selama tahun 2018 - 2019 ?

b. Jika ya, berapa jumlah kejadian kematian bayi (0-12 Bulan) di Desa selama tahun 2018 - 2019 ?
321 a. Apakah terdapat kejadian balita gizi buruk di Desa selama tahun 2018 - 2019 ?

b. Jika ya, berapa jumlah kejadian balita gizi buruk di Desa selama tahun 2018 - 2019 ?

322 a. Apakah terdapat kejadian luar biasa penyakit di Desa selama tahun 2018 - 2019 ?

b. Kejadia luar biasa penyakit apa yang terjadi di Desa selama tahun 2018 - 2019 ?

Sasaran 1.000 Hari Pertama Kehamilan (HPK) (Ibu hamil dan anak 0-23 bulan)

323 a. Berapa Jumlah Total Rumah Tangga 1.000 HPK ?

b. Berapa Jumlah Ibu Hamil di Desa Tahun 2018 - 2019 ?

c. Berapa Jumlah Usia Anak 0-23 Bulan (0-23 Bulan) di Desa 2018 - 2019 ?

Pengukuran Tikar Pertumbuhan (Deteksi Dini Stunting) Usia Anak 0-23 Bulan

324 a. Berapa jumlah anak 0-23 Bulan yang memiliki pertumbuhan Normal (Hijau) selama Tahun 2018 - 2019 ?

b. Berapa jumlah Anak 0-23 Bulan yang memiliki pertumbuhan Resiko Stunting (Kuning) selama Tahun 2018 - 2019 ?

c. Berapa jumlah Anak 0-23 Bulan yang memiliki Pertumbuhan Terindikasi Stunting (Merah) selama Tahun 2018 -
2019 ?

Kelengkapan Konvergensi Paket Layanan Pencegahan Stunting bagi 1.000 PHK

325 Ibu Hamil

a. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Periksa 4 Kali Selama Kehamilan selama Tahun 2018 - 2019 ?

b. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Mendapat dan Meminum Pil FE Selama 90 Hari selama Tahun 2018 - 2019 ?

c. Berapa Jumlah Ibu Bersalin yang Mendapat Layanan Pemeriksaan NIFAS 3 Kali selama Tahun 2018 - 2019 ?

d. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Mengikuti Konseling Gizi/ Kelas Ibu Minimal 4 Kali selama Tahun 2018 - 2019 ?

e. Berapa Jumlah Ibu Hamil Mengalami Kekurangan Energi Kronis (KEK) selama Tahun 2018 - 2019 ?

f. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Mengalami KEK Mendapat Kunjungan Rumah Bulanan selama Tahun 2018 - 2019 ?

g. Berapa Jumlah Ibu Hamil Mengalami Resiko Tinggi Kehamilan (RESTI) selama Tahun 2018 - 2019 ?

h. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Mengalami RESTI Mendapat Kunjungan Rumah Bulanan selama Tahun 2018 -
2019 ?

i. Berapa Jumlah Rumah Tangga Ibu Hamil yang Memiliki Akses Air Minum Aman selama Tahun 2018 - 2019 ?

j. Berapa Jumlah Rumah Tangga Ibu Hamil Memiliki Jamban Layak selama Tahun 2018 - 2019 ?

k. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Memiliki Jaminan Kesehatan selama Tahun 2018 - 2019 ?

326 Anak Usia 0-23 Bulan (0-2 Tahun)

a. Berapa Jumlah Anak Usia > 12 Bulan yang Mendapat Imunisasi Dasar Lengkap selama Tahun 2018 - 2019 ?

b. Berapa Jumlah Anak yang Ditimbang Rutin Setiap Bulan selama Tahun 2018 - 2019 ?

c. Berapa Jumlah Anak yang Diukur Panjang/Tinggi Badan 2 Kali Dalam Setahun selama Tahun 2018 - 2019 ?

d. Berapa Jumlah Orang Tua/Pengasuh Laki-laki yang Mengikuti Konseling Gizi Bulanan Anak selama
Tahun 2018 - 2019 ?

e. Berapa Jumlah Orang Tua/Pengasuh Perempuan yang Mengikuti Konseling Gizi Bulanan Anak selama Tahun 2018
- 2019 ?

f. Berapa Jumlah Kunjungan Rumah Bagi Anak Gizi Buruk selama Tahun 2018 - 2019 ?

g. Berapa Jumlah Kunjungan Rumah Bagi Anak Gizi Kurang selama Tahun 2018 - 2019 ?

h. Berapa Jumlah Kunjungan Rumah Bagi Anak Stunting selama Tahun 2018 - 2019 ?

i. Berapa Jumlah Rumah Tangga Anak 0-2 Tahun yang Memiliki Akses Air Minum Aman selama
Tahun 2018 - 2019 ?

j. Berapa Jumlah Rumah Tangga Anak 0-2 Tahun yang Memiliki Jamban Layak selama Tahun 2018 - 2019 ?

k. Berapa Jumlah Anak Usia 0-2 Tahun yang Memiliki Jaminan Kesehatan selama Tahun 2018 - 2019 ?

l. Berapa Jumlah Anak Usia 0-2 Tahun yang Memiliki Akta Kelahiran selama Tahun 2018 - 2019 ?

m. Berapa Jumlah Orang Tua/Pengasuh yang Mengikuti Parenting Bulanan (PAUD) selama Tahun 2018 - 2019 ?

327 Anak Usia > 2-6 Tahun

327

a. Berapa Jumlah Anak Usia > 2-6 Tahun selama Tahun 2018 - 2019 ?

b. Berapa Jumlah Anak Usia > 2-6 Tahun yang Aktif Dalam Kegiatan PAUD selama Tahun 2018 - 2019 ?

PENDIDIKAN

Akses Ke Pendidikan Dasar dan Menengah

328 a. Berapa jumlah SD /MI di Desa ?

b. Berapa jumlah tenaga pengajar di SD / MI ?

c. Berapa meter jarak ke SD / MI terdekat ?

e. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke SD / MI terdekat ?

329 a. Berapa jumlah SMP / MTs di Desa ?

b. Berapa jumlah tenaga pengajar di SMP/MTs ?

c. Berapa meter jarak ke SMP / MTs terdekat ?

d. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke SMP / MTs terdekat ?

330 a. Berapa jumlah SMU / MA/ SMK di Desa ?

b. Berapa jumlah tenaga pengajar di SMU / MA/ SMK ?

c. Berapa meter jarak ke SMU / MA / SMK terdekat ?

d. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke SMU / MA / SMK terdekat

Data Tingkat Pendidikan

331 Tingkat pendidikan sebagian besar penduduk Desa

332 a. Apakah terdapat anak usia SD yang putus sekolah atau tidak sekolah di Desa selama tahun 2018 ?

b. Jika Ya, Berapa jumlah anak usia SD yang putus sekolah atau tidak sekolah di Desa selama tahun 2018 ?

333 a. Apakah terdapat anak usia SMP yang putus sekolah atau tidak sekolah di Desa selama tahun 2018 ?

b. Jika Ya, Berapa jumlah anak usia SMP yang putus sekolah atau tidak sekolah di Desa selama tahun 2018 ?

Akses Ke Pendidikan Non-Formal Usia 3-5 tahun

334 a. Apakah tersedia Pos PAUD di Desa ?

b. Berapa jumlah Pos PAUD di Desa ?

c. Berapa meter jarak ke Pos PAUD terdekat ?

d. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke PAUD terdekat ?

e. Berapa jumlah guru PAUD/TK/ RA/BA di Desa ?

335 Apakah tersedia Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat Kejar Paket A, B, dan C di Desa ?

336 a. Berapa Jumlah pusat kursus atau pusat pelatihan keterampilan khusus di Desa ?

b. Berapa meter jarak tempuh menuju pusat kursus atau pusat pelatihan keterampilan khusus ke terdekat ?

337 Apakah terdapat Kegiatan Pemberatasan Buta Aksara di Desa ?

Akses Pengetahuan

338 a. Apakah tersedia fasilitas perpustakaan Desa / taman bacaan masyarakat yang beroperasi di Desa ? (Jika
jawabannya "tidak" lanjut ke pertanyaan 339)

b. Apakah masyarakat Desa memanfaatkan fasilitas perpustakaan Desa / taman bacaan masyarakat ?

339 a. Apakah terdapat kebiasaan gotong royong warga di Desa ? (Jika jawabannya "tidak" lanjut ke
pertanyaan 340)

b. Berapa kali kegiatan gotong royong warga dilaksanakan di Desa dalam setahun ?
340 Apakah tersedia ruang publik terbuka yang diamanfaatkan warga untuk bersantai / bermain tanpa perlu membayar
(misal : lapangan terbuka, taman, alun - alun, dll) ?

341 Apakah terdapat perkumpulan / organisasi sosial di Desa, seperti (setiap pertayaan 341.a - 341.k harus diisi dengan melingkari salah satu jawaban "Ya" atau "Tidak")

Perkumpulan / Organisasi Sosial Ketersediaan Koding

a. Karang Taruna 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. PKK 1. Ya 0. Tidak [ ]

c. Perkumpulan agama 1. Ya 0. Tidak [ ]

d. Panti asuhan 1. Ya 0. Tidak [ ]

e. Kelompok arisan 1. Ya 0. Tidak [ ]

f. Kelompok/ organisasi/lembaga tani 1. Ya 0. Tidak [ ]

g. Kelompok/ organisasi/lembaga nelayan 1. Ya 0. Tidak [ ]

h. Kelompok/ organisasi/lembaga usaha ternak 1. Ya 0. Tidak [ ]

i. Kelompok/ organisasi/lembaga pengrajin 1. Ya 0. Tidak [ ]

j. Kelompok/ organisasi/lembaga khusus wanita 1. Ya 0. Tidak [ ]

k. Lainnya, sebutkan 1. Ya 0. Tidak [ ]

342 a. Apakah sebagian besar Warga Desa mengikuti musyawarah Desa ? (Jika jawabannya "tidak" lanjut ke
pertanyaan 343)

b. Berapa kali musyawarah Desa diselenggarakan dalam satu tahun terakhir ?

c. Apakah terdapat Kelompok perempuan mengikuti musyawarah Desa ?

343 a. Berapa Jumlah fasilitas / lapangan olah raga di Desa ?

a1. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Sepak Bola di Desa ?

a2. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Futsal di Desa ?

a3. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Tenis di Desa ?

a4. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Bulu Tangkis di Desa ?

a5. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Basket di Desa ?

a6. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Lainnya ? Sebutkan

b. Apakah terdapat kegiatan kelompok olahraga yang rutin di Desa ?

c. Berapa jumlah kelompok kegiatan olahraga di Desa ?

344 Apakah warga Desa terdiri dari beberapa suku / etnis ?

345 Berapa jumlah Bahasa yang digunakan Warga Desa untuk Komunikasi Sehari-hari di Desa ?

346 Apakah terdapat warga di Desa yang menganut agama di bawah ini : (setiap pertanyaan 346.a - 346.g harus diisi dengan melingkari salah satu jawaban "Ya" atau "Tidak")

a. Warga yang menganut agama Islam

b. Warga yang menganut agama Kristen

c. Warga yang menganut agama Katolik

d. Warga yang menganut agama Buddha

e. Warga yang menganut agama Hindu

f. Warga yang menganut agama Kong Hu Cu

g. Warga yang menganut agama lain, Sebutkan

347 Apakah terdapat tempat ibadah : (setiap pertanyaan 347.a - 347.f harus diisi dengan melingkari salah satu jawaban "Ya" atau "Tidak")

a. Terdapat Masjid di Desa

b. Terdapat Gereja Kristen di Desa

c. Terdapat Gereja Katolik di Desa

d. Terdapat Wihara di Desa

e. Terdapat Pura di Desa

 f. Terdapat Litang / Kelenteng

348 Apakah agama / kepercayaan mayoritas yang dianut warga Desa ?

349 a. Apakah terdapat kelompok seni adat dan budaya di Desa ? (Jika jawabannya "tidak" lanjut ke
pertanyaan 350)
b. Jika ada, berapa kali kegiatan seni adat dan budaya diselenggarakan dalam setahun terakhir ?

c. Berapa jumlah kelompok kegiatan seni di Desa ?

350 Apakah mayoritas warga di Desa menghadiri perayaan adat budaya tertentu di Desa ?

a. Kelahiran

b. Kematian

c. Perkawinan

d. Lainnya, Sebutkan

Keamanan Warga

351 Apakah terdapat warga di Desa yang melakukan kegiatan pembangunan dan pemeliharaan pos keamanan lingkungan (Poskamling) ?

352 Apakah terdapat warga di Desa yang berinisiatif dan berpartisipasi dalam pengaktifan sistem keamanan lingkungan
(Siskamling) ?

353 a. Apakah terdapat konflik di Desa selama setahun terakhir ? (Jika jawabannya "tidak" lanjut ke
pertanyaan 354)

b. Jika ada sebutkan jenis konflik dan jumlah kejadian dalam setahun terakhir.

b1. Jumlah kejadian Konflik antar kelompok masyarakat

b2. Jumlah kejadian Konflik kelompok masyarakat antar Desa

b3. Jumlah kejadian Konflik antara kelompok masyarakat dengan aparat keamanan

b4. Jumlah kejadian Konflik antara kelompok masyarakat dengan aparat pemerintah

b5. Jumlah kejadian Konflik antarpelajar/ mahasiswa/pemuda

b6. Jumlah kejadian Konflik antarsuku

b7. Jumlah kejadian Konflik antaragama

b8. Jumlah kejadian Konflik lainnya, Sebutkan

354 a. Apakah sebagian besar konflik yang terjadi di Desa diselesaikan secara damai ?

b. Jika Ya, siapa yang menjadi mediator / penengah upaya dalam penyelesaian konflik ?

b1. Peranan aparat keamanan menjadi mediator / penengah dalam penyelesaian Konflik massal

b2. Peranan aparat pemerintah menjadi mediator / penengah dalam penyelesaian Konflik massal

b3. Peranan tokoh masyarakat menjadi mediator / penengah dalam penyelesaian Konflik massal

b4. Peranan tokoh agama menjadi mediator / penengah dalam penyelesaian Konflik massal

b5. Peranan tokoh lainnya menjadi mediator / penengah dalam penyelesaian Konflik massal

b6. Tidak ada yang menjadi mediator / penengah upaya dalam penyelesaian Konflik massal

355 Apakah terdapat Penyelesaian konflik di Desa oleh lembaga lokal sesuai adat budaya tertentu (misalnya diadakan ritual upacara, dll ?)

356 a. Apakah terdapat tindak kejahatan sebagai berikut yang terjadi di Desa selama setahun terakhir ?

a1. Terdapat tindak kejahatan pencurian

a2. Terdapat tindak kejahatan penipuan/ penggelapan

356

a3. Terdapat tindak kejahatan penganiayaan

a4. Terdapat tindak kejahatan pembakaran

a5. Terdapat tindak kejahatan perkosaan

a6. Terdapat tindak kejahatan penyalahgunaan / peredaran narkoba

a7. Terdapat tindak kejahatan perjudian

a8. Terdapat tindak kejahatan pembunuhan

a9. Terdapat tindak kejahatan perdagangan orang

b. Dari berbagai tindak kejahatan di Desa, tindak kejahatan mana yang paling sering terjadi di Desa ?

Kesejahteraan Sosial

357 a. Apakah terdapat SLB di Desa ?

b. Jika ada, berapa jumlah SLB yang terdapat di Desa ?

c. Berapa jarak tempuh menuju ke SLB terdekat ?

358 Apakah terdapat penyandang masalah kesejateraan sosial sebagai berikut : (setiap pertanyaan 358.a - 358.h harus diisi dengan melingkari salah satu jawaban "Ya" atau "Tidak")

a. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Anak Jalanan

b. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Anak Terlantar

c. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan sosial (PMKS) Korban Kekerasan

d. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Lanjut Usia Terlantar

e. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Korban Penyalahgunaan NAPZA

f. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Pekerja Migran Terlantar

g. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Gelandangan / Pengemis

h. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) PSK

359 Berapa jumlah kejadian bunuh diri di Desa ?

PERMUKIMAN

Akses Air Bersih dan Air Minum

360 Sumber air untuk minum yang digunakan oleh warga di Desa (setiap pertanyaan 360.a - 360.i harus diisi dengan melingkari salah satu jawaban "Ya" atau "Tidak")

a. Air minum warga di Desa bersumber dari air kemasan

b. Air minum warga di Desa bersumber dari air ledeng dengan meteran (PAM/PDAM)

c. Air minum warga di Desa bersumber dari air ledeng tanpa meteran

d. Air minum warga di Desa bersumber dari sumur bor / pompa

e. Air minum warga di Desa bersumber dari sumur

f. Air minum warga di Desa bersumber dari mata air

g. Air minum warga di Desa bersumber dari sungai / danau / kolam

h. Air minum warga di Desa bersumber dari air hujan

i. Air minum warga di Desa bersumber dari lainnya, Sebutkan

361 Bagaimana cara warga Desa memperoleh air minum ?

362 Sumber air untuk mandi/cuci yang digunakan oleh warga di Desa (setiap pertanyaan 362.a - 362.h harus diisi dengan melingkari salah satu jawaban "Ya" atau "Tidak")

a. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari air ledeng dengan meteran (PAM/PDAM)

b. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari air ledeng tanpa meteran

c. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari sumur bor / pompa

d. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari sumur

e. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari mata air

f. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari sungai / danau / kolam

g. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari air hujan
 h. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari lainnya, Sebutkan

Akses Sanitasi

363 Di manakah sebagian besar Warga di Desa BAB (Buang Air Besar) ? (jawaban hanya satu pilihan)

364 Di manakah sebagian besar Warga Desa membuang sampah ? (jawaban hanya satu pilihan)

365 Apakah tersedia TPS (Tempat Penampungan Sampah Sementara) di Desa ?

366 Kebiasaan warga Desa membuang limbah cair atau air kotor

Akses Listrik

367 a. Berapa jumlah keluarga di Desa yang menggunakan sumber listrik dari PLN ?

b. Berapa jumlah keluarga di Desa yang menggunakan sumber listrik dari non-PLN ?

368 Berapa jumlah keluarga yang belum teraliri listrik ?

369 Apakah terdapat sumber energi terbarukan (tenaga angin, air, matahari,dll) yang dimanfaatkan warga sebagai sumber listrik di Desa ?

370 Apakah terdapat Penerangan di Jalan Utama di Desa ?

Akses Informasi & Komunikasi

371 Bagaimana Sinyal telepon seluler/handphone di Desa?

372 Operator / Provider telepon seluler apa yang sinyalnya dapat diterima di Desa ?

a. Operator / provider telepon seluler Telkomsel

b. Operator / provider telepon seluler Indosat

c. Operator / provider telepon seluler XL

d. Operator / provider telepon seluler lainnya, Sebutkan

373 Apakah Desa dapat menerima siaran program televisi saluran TVRI Nasional / TVRI Daerah ?

374 Apakah Desa dapat menerima siaran program televisi saluran swasta ?

375 Apakah Desa dapat menerima siaran program televisi saluran luar negeri ?

376 Apakah terdapat fasilitas internet di kantor kepala Desa ?

377 Apakah warga Desa memiliki akses internet ?

Apakah Desa memiliki sarana informasi sebagai berikut :

378 a. Informasi Desa ada di Papan informasi

b. Informasi Desa Website

c. Sarana informasi Lainnya, Sebutkan

IV DIMENSI EKO
 Keragaman Produksi Masyarakat Desa

401 Apa Sumber penghasilan utama sebagian besar penduduk di Desa ? (jawaban hanya satu pilihan)

402 Apakah terdapat produk unggulan di Desa ?

403 Apakah produk komoditi hasil pertanian di Desa mengalami perubahan (meningkat/menurun) dibanding setahun yang lalu ?

404 a. Apakah terdapat produksi hasil tangkapan laut di Desa ? (Jika jawabannya "tidak" lanjut ke
pertanyaan 405)

b. Jika Ya, Apakah terdapat perubahan (meningkat/menurun) produksi hasil tangkapan laut dibanding setahun yang lalu ?

405 a. Berapa Jumlah industri mikro dan kecil yang ada di Desa ?

b. Berapa Jumlah industri menengah yang ada di Desa ?

Akses Ke Pusat Perdagangan

406 a. Apakah terdapat kelompok pertokoan di Desa ?

b. Berapa Km jarak ke kelompok pertokoan terdekat ?

407 Berapa jumlah pasar dengan bangunan permanen di Desa ?

408 Berapa jumlah pasar dengan bangunan semi permanen di Desa ?

409 a. Apakah terdapat pasar tanpa bangunan di Desa ?

b. Berapa jumlah pasar tanpa bangunan di Desa ?

410 Berapa jumlah toko / warung kelontong di Desa ?

411 Apakah terdapat warung / kedai makanan dan minuman di Desa ?

412 a. Apakah terdapat hotel / penginapan (hostel, motel, losmen, wisma)di Desa

b. Berapa meter jarak ke hotel / penginapan terdekat ?

c. Berapa lama waktu tempuh menuju hotel / penginapan terdekat ?

413 Apakah terdapat Masyarakat yang memanfaatkan Biogas di Desa ?

414 Apakah terdapat Agen Penjual LPG/Minyak Tanah di Desa ?

415 Bahan Bakar apa yang mayoritas digunakan untuk kebutuhan memasak keluarga di Desa ?

416 Apakah ada Bahan bakar Lainnya yang mayoritas digunakan untuk kebutuhan memasak keluarga di Desa ?

Akses Distribusi / Logistik Ketersediaan Koding

417 Apakah terdapat kantor pos / pos pembantu / rumah pos / pos keliling
1. Ya di Desa0.? Tidak [ ]

418 a. Apakah terdapat pelayanan jasa ekspedisi swasta 1. Ya 0. Tidak [ ]

(pengiriman barang) di Desa ?

Akses Lembaga Keuangan

419 Apakah terdapat Bank Umum Pemerintah (BRI, BNI, BPD, BTN, dll1.diYa
Desa ? 0. Tidak [ ]

420 Apakah terdapat Bank Swasta (Danamon, BCA, Niaga, dll di Desa 1.
? Ya 0. Tidak [ ]

421 Aapakah terdapat Bank Perkreditan Rakyat (BPR) termasuk BPR Syariah di Desa?

Apakah terdapat fasilitas kredit yang diterima warga Desa selama setahun terakhir, berupa :

422 a. Terdapat Fasilitas Kredit Berupa KUR (Kredit Usaha Rakyat)

b. Terdapat Fasilitas Kredit Berupa KKP-E (Kredit Ketahanan Pangan dan Energi)

c. Terdapat Fasilitas Kredit Berupa KUK (Kredit Usaha Kecil)

d. Terdapat Fasilitas Kredit Lainnya, Sebutkan

Ketersediaan Lembaga Ekonomi

423 Berapa jumlah Koperasi di Desa yang aktif beroperasi ?

424 a1. Apakah terdapat BUMDesa di Desa ?

a2. Apa Nama BUMDesa yang ada di Desa ?

a3. Apakah terdapat BUMDesa Bersama ?

a4. Apa Nama BUMDesa Bersama

b1. Apakah BUMDesa di Desa bergerak dalam bidang Pelayanan Umum ?

b2. Apakah BUMDesa di Desa bergerak dalam bidang Jasa Penyewaan ?

b3. Apakah BUMDesa di Desa bergerak dalam bidang Broker / Usaha Perantara ?

b4. Apakah BUMDesa di Desa bergerak dalam bidang Perdagangan / Pabrik / Trading ?

b5. Apakah BUMDesa di Desa bergerak dalam bidang Usaha Bersama / Holding ?

b6. Apakah BUMDesa di Desa bergerak dalam bidang Bisnis keuangan/ Finansial ?

c1. Berapa Omset BUMDesa 1 Tahun Terakhir ?

c1. Berapa Omset BUMDesa Bersama 1 Tahun Terakhir ?

Keterbukaan Wilayah

425 Apakah di Desa terdapat Angkutan Umum ? (jawaban hanya satu pilihan)

426 Apakah Angkutan Umum yang Utama di Desa Beroperasi Setiap Hari ?

427 Kapan Jam Operasional Angkutan Umum yang Utama ?

428 Apakah Jalan di Desa Dapat Dilalui Kendaraan Bermotor Roda Empat atau Lebih ? (jawaban hanya satu
pilihan)

429 Apa Jenis Permukaan Jalan di Desa yang Terluas ? (jawaban hanya satu pilihan)

430 Bagiamana Kualitas Permukaan Jalan di Desa ?

V DIMENSI EKO
Kondisi Linkungan

501 Apakah Sumber Air Tersedia Sepanjang Tahun di Desa ?

501 Apakah Sumber Air Tersedia Sepanjang Tahun di Desa ?

502 Apakah terjadi pencemaran lingkungan hidup di Desa selama setahun terakhir ?

a. Terjadi pencemaran air di Desa

b. Terjadi pencemaran tanah di Desa

c. Terjadi pencemaran udara di Desa

503 Apakah terdapat dampak yang dirasakan oleh warga akibat pencemaran lingkungan di Desa ?

504 Apakah Terdapat sungai di Desa yang terkena pembuangan limbah pabrik/industri/usaha ?

505 Apakah Terdapat perencanaan tata ruang Desa ?

506 Apakah Terdapat perubahan penggunaan lahan di Desa dari sektor pertanian menjadi non-pertanian ?

Potensi Bencana

507 Seberapa sering kejadian/bencana alam yang terjadi selama 3 tahun terakhir ?

a. Frekuensi Kejadian Bencana Tanah Longsor

b. Frekuensi Kejadian Bencana Banjir

c. Frekuensi Kejadian Bencana Gempa Bumi

d. Frekuensi Kejadian Bencana Tsunami

508
e. Frekuensi Kejadian Bencana Gelombang Pasang Laut

f. Frekuensi Kejadian Bencana Angin Puyuh / Puting Beliung / Topan

g. Frekuensi Kejadian Bencana Gunung Meletus

h. Frekuensi Kejadian Bencana Kebakaran Hutan

i. Frekuensi Kejadian Bencana Kekeringan Lahan

j. Frekuensi Kejadian Bencana Lainnya

Apakah terdapat fasilitas/upaya antisipasi/mitigasi bencana alam di Desa ?

a. Peringatan Dini Bencana

b. Sistem Peringatan Dini Khusus Tsunami

c. Perlengkapan Keselamatan

d. Jalur Evakuasi

VI AKTIVITAS D
601 a. Apakah terdapat pendamping Lokal Desa yang bertugas di Desa ?

b. Berapa Jumlah pendamping lokal Desa di Kecamatan ?

602 Berapa Jumlah anggota KPMD(Kader Pembangunan Masyarakat Desa) (Kader Posyandu/ Kader Kesehatan) yang
Aktif ?

603 Berapa Jumlah anggota TPMD (Tim Pertimbangan Musyawarah Desa) yang Aktif ?

604 Apakah terdapat kebun gizi di Desa yang dikelola dan dimanfaatkan secara bersama oleh Masyarakat Desa ?

605 Sebutkan Sumber pangan yang paling sering dikonsumsi masyarakat di Desa

606 Apakah Terdapat Peraturan Desa / Keputusan Kepala Desa tentang Kesehatan dan Pendidikan ?

VII SUMBER PENDAPATAN DESA

701 a. Berapa Sumber Dana Pendapatan Asli Desa?

b. Berapa Total Dana Desa (DD) Tahun 2018 dan Tahun 2019 ?

c. Berapa Sumber Dana Bagian dari Hasil Pajak Daerah dan Retribusi DaerahKabupaten/Kota Tahun 2018 dan
Tahun 2019 ?
701

d. Berapa Total Alokasi Dana Desa Tahun 2018 dan Tahun 2019 ?

e. Berapa Total Bantuan Provinsi Tahun 2018 dan Tahun 2019 ?

f. Berapa Total Bantuan Kabupaten/Kota Tahun 2018 dan Tahun 2019 ?

g. Berapa Total Sumber Dana Lainnya Tahun 2018 dan Tahun 2019 ?

VIII ASE
702 a. Apakah Terdapat Tanah Kas Desa/ Ulayat ?

b. Apakah Terdapat Bangunan Kantor Desa ?

c. Apakah Terdapat Bangunan Balai Desa ?

d. Apakah Terdapat Bangunan Desa Lainnya ? Sebutkan

e. Apakah Terdapat Pasar Hewan di Desa ?

f. Apakah Terdapat Pasar Pelelangan Ikan di Desa ?

g. Apakah Terdapat Pasar Pelelangan Hasil Pertanian di Desa ?

h. Apakah Terdapat Pasar Desa Lainnya ? Sebutkan

i. Apakah Terdapat Aset Desa Lainnya ? Sebutkan

Informasi APBDes disebarluaskan ke masyarakat melalui :

703 a. Papan informasi

b. Musyawarah Desa

c. Website

d. Lainnya, Sebutkan

Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Tahun 2018 dan 2019

704 a. Berapa Total Belanja Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Tahun 2018 ?

b. Berapa Total Belanja untuk Penghasilan Tetap, Tunjangan dan Operasional Pemerintahan Desa Tahun 2018 ?

c. Berapa Total Belanja untuk Sarana dan Prasarana Pemerintahan Desa Tahun 2018 ?

d. Berapa Total Belanja untuk Administrasi Kependudukan, Pencatatan Sipil, Statistik dan Kearsipan Tahun 2018 ?

e. Berapa Total Belanja untuk Tata Praja Pemerintahan, Perencanaan, Keuangan dan Pelaporan Tahun 2018 ?

f. Berapa Total Belanja untuk Pertanahan Tahun 2018 ?

705 a. Berapa Total Belanja Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Tahun 2019 ?

b. BerapaTotal Belanja untuk Penghasilan Tetap, Tunjangan dan Operasional Pemerintahan Desa Tahun 2019 ?

c. Berapa Total Belanja untuk Sarana dan Prasarana Pemerintahan Desa Tahun 2019 ?

d. Berapa Total Belanja untuk Administrasi Kependudukan, Pencatatan Sipil, Statistik dan Kearsipan Tahun 2019 ?

e. Berapa Total Belanja untuk Tata Praja Pemerintahan, Perencanaan, Keuangan dan Pelaporan Tahun 2019 ?

f. Berapa Total Belanja untuk Pertanahan Tahun 2019 ?

Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa Tahun 2018 dan Tahun 2019

706 a. Berapa Total Belanja Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa Tahun 2018 ?

b. Berapa Total Belanja untuk Pendidikan Tahun 2018 ?

c. Berapa Total Belanja untuk Kesehatan Tahun 2018 ?

d. Berapa Total Belanja untuk Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Tahun 2018 ?

e. Berapa Total Belanja untuk Kawasan Pemukiman Tahun 2018 ?

f. Berapa Total Belanja untuk Kehutanan dan Lingkungan Hidup Tahun 2018 ?

g. Berapa Total Belanja untuk Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Tahun 2018 ?

h. Berapa Total Belanja untuk Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2018 ?

i. Berapa Total Belanja untuk Pariwisata Tahun 2018 ?

707 a. Berapa Total Belanja Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa Tahun 2019 ?

b. Berapa Total Belanja untuk Pendidikan Tahun 2019 ?

c. Berapa Total Belanja untuk Kesehatan Tahun 2019 ?

d. Berapa Total Belanja untuk Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Tahun 2019 ?

e. Berapa Total Belanja untuk Kawasan Pemukiman Tahun 2019 ?

f. Berapa Total Belanja untuk Kehutanan dan Lingkungan Hidup Tahun 2019 ?

g. Berapa Total Belanja untuk Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Tahun 2019 ?

h. Berapa Total Belanja untuk Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2019 ?

i. Berapa Total Belanja untuk Pariwisata Tahun 2019 ?

Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Desa Tahun 2018 dan 2019

708 a. Berapa Total Belanja Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Desa Tahun 2018 ?

b. Berapa Total Belanja untuk Ketentraman, Ketertiban dan Perlindungan Masyarakat Tahun 2018 ?

c. Berapa Total Belanja untuk Kebudayaan dan Keagamaan Tahun 2018 ?

d. Berapa Total Belanja untuk Kepemudaan dan Olah Raga Tahun 2018 ?

e. Berapa Total Belanja untuk Kelembagaan Mayarakat Tahun 2018 ?

709 a. Berapa Total Belanja Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Desa Tahun 2019 ?

b. Berapa Total Belanja untuk Ketentraman, Ketertiban dan Perlindungan Masyarakat Tahun 2019 ?

c. Berapa Total Belanja untuk Kebudayaan dan Keagamaan Tahun 2019 ?

d. Berapa Total Belanja untuk Kepemudaan dan Olah Raga Tahun 2019 ?

e. Berapa Total Belanja untuk Kelembagaan Mayarakat Tahun 2019 ?

Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa Tahun 2018 dan 2019

710 a. Berapa Total Belanja Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa Tahun 2018 ?

b. Berapa Total Belanja untuk Kelautan dan Perikanan Tahun 2018 ?

c. Berapa Total Belanja untuk Pertanian dan Peternakan Tahun 2018 ?

d. Berapa Total Belanja untuk Peningkatan Kapasitas Aparatur Desa Tahun 2018 ?

e. Berapa Total Belanja untuk Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan Keluarga Tahun 2018 ?

f. Berapa Total Belanja untuk Koperasi, Usaha Mikro Kecil dan Menengah Tahun 2018 ?

g. Berapa Total Belanja untuk Dukungan Penanaman Modal Tahun 2018 ?

h. Berapa Total Belanja untuk Perdagangan dan Perindustrian Tahun 2018 ?

711 a. Berapa Total Belanja Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa Tahun 2019 ?

b. Berapa Total Belanja untuk Kelautan dan Perikanan Tahun 2019 ?

c. Berapa Total Belanja untuk Pertanian dan Peternakan Tahun 2019 ?

d. Berapa Total Belanja untuk Peningkatan Kapasitas Aparatur Desa Tahun 2019 ?

e. Berapa Total Belanja untuk Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan Keluarga Tahun 2019 ?

f. Berapa Total Belanja untuk Koperasi, Usaha Mikro Kecil dan Menengah Tahun 2019 ?

g. Berapa Total Belanja untuk Dukungan Penanaman Modal Tahun 2019 ?

h. Berapa Total Belanja untuk Perdagangan dan Perindustrian Tahun 2019 ?

Bidang Penanggulangan Bencana, Keadaan Mendesak dan Darurat Desa Tahun 2018 dan 2019

712 a. Berapa Total Belanja Bidang Penanggulangan Bencana, Keadaan Mendesak dan Darurat Desa Tahun 2018 ?

b. Berapa Total Belanja untuk Penanggulangan Bencana Tahun 2018 ?

c. Berapa Total Belanja untuk Keadaan Darurat Tahun 2018 ?

d. Berapa Total Belanja untuk Keadaan Mendesak Tahun 2018 ?

713 a. Berapa Total Belanja Bidang Penanggulangan Bencana, Keadaan Mendesak dan Darurat Desa Tahun 2018 ?
713

b. Berapa Total Belanja untuk Penanggulangan Bencana Tahun 2019 ?

c. Berapa Total Belanja untuk Keadaan Darurat Tahun 2019 ?

d. Berapa Total Belanja untuk Keadaan Mendesak Tahun 2019 ?

X. JARAK, WAKTU DAN BIAYA DESA KE KECAMATAN DAN KABUPATEN

714 Berapa Km Jarak dari Kantor Desa Ke kantor Camat ?

715 Berapa Lama Waktu Tempuh dari Kantor Desa Ke Kantor Camat ?

716 Berapa Total Biaya Transportasi Dari Kantor Desa Ke Kantor Camat ?

717 Berapa Km Jarak dari Kantor Desa Ke kantor Bupati/Walikota ?

718 Berapa Lama Waktu Tempuh dari Kantor Desa Ke Kantor Bupati/Walikota ?

719 Berapa Total Biaya Transportasi Dari Kantor Desa Ke Kantor Bupati/Walikota ?
umpulkan data

bu berikan

membantu pemerintah dalam

akan sangat membantu.

H DAHULU SECARA SEKSAMA.

 I. IDENTITAS DESA

…..

Bujur :
ka 0 (nol))

ka 0 (nol))

Koding Jumlah Perempuan

[ ][ ] Orang

[ ][ ] Orang

[ ][ ] Orang

[ ][ ] Orang

[ ][ ] Orang

[ ][ ] Orang

[ ][ ] Orang

[ ][ ] Orang

[ ][ ] Orang

[ ][ ] Orang

[ ][ ] Orang

[ ][ ] Orang

[ ][ ] Orang

[ ][ ] Orang

ktar)

ektar)
/ Pegunungan 3. Kepulauan

Koding Jumlah Perempuan

Jiwa

Jiwa

Jiwa

Jiwa

Jiwa

Jiwa

Jiwa

Jiwa

Jiwa

Jiwa

Jiwa

Jiwa

Jiwa

Koding Jumlah Perempuan

Jiwa

III. DIMENSI SOSIAL

1. Rumah Sakit Umum

2. Rumah Sakit Ibu dan Anak

3. Rumah Sakit Bersalin

4. Puskesmas

5. Pustus

6. Poskesdes

7. Polindes

8. Tempat Praktek Dokter

9. Klinik Dokter

Meter

Menit

1. Ya 0. Tidak

Meter

Menit

1. Ya 0. Tidak

Meter

Menit

1. Ya 0. Tidak

Meter

Menit

1. Ya 0. Tidak

Meter

Menit

1. Ya 0. Tidak

Meter

Menit

1. Ya 0. Tidak

Meter

Menit

1. Ya 0. Tidak

Meter

Menit

1. Ya 0. Tidak

Meter

Menit
1. Ya 0. Tidak

Meter

Menit

1. Ya 0. Tidak

Meter

Menit

1. Ya 0. Tidak

Orang

1. Ya 0. Tidak

Orang

1. Ya 0. Tidak

Orang

1. Ya 0. Tidak

Meter

Menit

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

Unit

Unit

Unit

1. Ya 0. Tidak

1. Iuran bulanan Masyarakat

2. APBDes

3. Iuran bulanan masyarakat dan APBDes

4. Lainnya

Orang

1. Ya, Sebagian Besar

2. Ya, Sebagian Kecil

0. Tidak

Orang

1. Ya 0. Tidak

Kasus

1. Ya 0. Tidak

Kasus

1. Ya 0. Tidak

Kasus
1. Ya 0. Tidak

Kasus

1. Ya 0. Tidak

Penyakit

Rumah Tangga

Orang

Anak

Anak

Anak

Anak

Orang

Orang

Orang

Orang

Orang

Orang

Orang

Orang

Rumah Tangga

Rumah Tangga

Orang

Anak

Anak

Anak

Orang

Orang

Kali

Kali

Kali

Rumah Tangga

Rumah Tangga

Anak

Anak

Orang
 Anak

Anak

PENDIDIKAN

Unit

Orang

Meter

Menit

Unit

Orang

Meter

Menit

Unit

Orang

Meter

Menit

1. Tamat Sarjana/D1/D3/Sederajat [ ]

2. Tamat SMA/Sederajat

3. Tamat SMP/ Sederajat

4. Tamat SD/Sederajat

5. Tidak tamat SD/ Sederajat

0. Tidak Sekolah

1. Ya 0. Tidak

Anak

1. Ya 0. Tidak

Anak

1. Ya 0. Tidak

Unit

Meter

Menit

Orang

1. Ya 0. Tidak

Unit

Meter

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

MODAL SOSIAL

1. Ya 0. Tidak

Kali/Tahun
 1. Ya 0. Tidak

ari salah satu jawaban "Ya" atau "Tidak")

Koding Frekuensi kegiatan / Tahun

[ ] Kali/Tahun

[ ] Kali/Tahun

[ ] Kali/Tahun

[ ] Kali/Tahun

[ ] Kali/Tahun

[ ] Kali/Tahun

[ ] Kali/Tahun

[ ] Kali/Tahun

[ ] Kali/Tahun

[ ] Kali/Tahun

[ ] Kali/Tahun

1. Ya 0. Tidak

Kali

1. Ya 0. Tidak

Unit

Unit

Unit

Unit

Unit

Unit

Unit

1. Ya 0. Tidak

Kelompok

1. Ya 0. Tidak

Bahasa

ingkari salah satu jawaban "Ya" atau "Tidak")

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

"Ya" atau "Tidak")

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak
 1. Ya 0. Tidak

1. Islam [ ]

2. Kristen

3. Katolik

4. Budha

5. Hindu

6. Konghuchu

7. Lainnya, sebutkan

1. Ya 0. Tidak

Kali

Kelompok

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

an (Poskamling) ? 1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

Jumlah Kejadian

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

tual upacara, dll ?) 1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak
 1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

Unit

Km

melingkari salah satu jawaban "Ya" atau "Tidak")

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

Orang

PERMUKIMAN

awaban "Ya" atau "Tidak")

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Gratis 0. Membeli

kari salah satu jawaban "Ya" atau "Tidak")

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak
 1. Ya 0. Tidak

1. Jamban Sendiri [ ]

2. Jamban Bersama

3. Jamban Umum

4. Bukan Jamban

1. Tempat Sampat kemudian diangkut [ ]

2. Dalam lubang atau dibakar

3. Sungai / Saluran Irigasi / Danau / Laut

4. Drainase (Got/Selokan)

1. Ya 0. Tidak

1. Lubang Resapan Lubang Tanah Tertutup [ ]

2. Drainase (Got/Selokan)

3. Sungai / Saluran Irigasi / Danau / Laut

4. Lubang Tanah Terbuka

5. Lainnya, Sebutkan

Keluarga

Keluarga

Keluarga

ber listrik di Desa ? 1. Ya 0. Tidak

0. Tidak Ada [ ]

1. Ada, PLN

2. Ada, Non PLN

0. Tidak Ada Sinyal [ ]

1. Sinyal Kuat

2. Sinyal Lemag

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

IV DIMENSI EKONOMI
1. Pertanian (perkebunan, peternakan, perikanan) [ ]

2. Industri

3. Perdagangan, Transportasi dan Jasa

4. Pariwisata

5. Lainnya, Sebutkan

1. Ya 0. Tidak

1. Ya Terdapat Peningkatan [ ]

0. Ya Terdapat Penurunan

1. Ya 0. Tidak

1. Ya Terdapat Peningkatan [ ]

0. Ya Terdapat Penurunan

Unit

Unit

1. Ya 0. Tidak

Km

Unit

Unit

1. Ya 0. Tidak

Unit

Unit

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

Meter

Menit

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Gas Kota

2. Bio Gas

3. LPG 3 Kg

4. LPG > 3 Kg

5. Batu Bara

6. Kriket

7. Minyak Tanah

8. Kayu Bakar

9. Lainnya, Sebutkan

Sebutkan

Koding Jarak Terdekat

[ ] Meter

[ ] Meter
[ ] Meter

[ ] Meter

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

Unit

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ada, dengan trayek tetap

2. Ada, tanpa trayek tetap

3. Tidak ada angkutan umum

1. Ya 0. Tidak

1. Siang dan Malam Hari

0. Hanya Siang Hari

1. Sepanjang Tahun

2. Sepanjang Tahun Kecuali Saat Tertentu

3. Tidak dapat dilalui sepanjang Tahun

1. Aspal / Beton

2. Diperkeras (Kerikil, Batu dll)

3. Tanah

4. Lainnya, Sebutkan

1. Baik

2. Rusak Sedang

3. Rusak Parah

V DIMENSI EKOLOGI

1. Ya, Sepanjang Tahun [ ]

2. Ya, Kecuali saat Tertentu / Kemarau

 [ ]

3. Tidak Tersedia Sumber Air

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Menyebabkan Gangguan Kesehatan Ringan [ ]

2. Menimbulkan penyakit / Infeksi

3. Menimbulkan Kematian

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

Kali/Tahun

Kali/Tahun

Kali/Tahun

Kali/Tahun

Kali/Tahun

Kali/Tahun

Kali/Tahun

Kali/Tahun

Kali/Tahun

Kali/Tahun

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

VI AKTIVITAS Desa
1. Ya 0. Tidak

Kali/Tahun

Orang

Orang

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

Tahun 2018

Rp

Rp

Rp
 Rp

Rp

Rp

Rp

VIII ASET/ KEKAYAAN DESA

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

1. Ya 0. Tidak

IX TOTAL BELANJA APBDes

 Km

Menit

Rp

Km

Menit

Rp
Koding (Diisi Petugas)

[ ]

[ ][ ]

[ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ]

[ ]

[ ]
[ ]

[ ][ ]

[ ]

[ ][ ]

Koding

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

Diisi Petugas

[ ][ ],[ ][ ]

[ ][ ],[ ][ ]
 [ ]

[ ][ ][ ][ ]

[ ][ ][ ][ ]

[ ][ ][ ][ ]

[ ][ ][ ][ ]

[ ][ ][ ][ ]

[ ][ ][ ]

[ ][ ][ ]

[ ][ ][ ]

[ ][ ][ ]

[ ][ ][ ]

[ ][ ][ ]

[ ][ ][ ]

[ ][ ][ ]

[ ][ ][ ]

Koding

[ ][ ][ ]

[ ][ ][ ]

[ ][ ][ ]

[ ][ ][ ]

[ ][ ][ ]

[ ][ ][ ]

[ ][ ][ ]

[ ][ ][ ]

[ ][ ][ ]

[ ][ ][ ]

[ ][ ][ ]

[ ][ ][ ]

[ ][ ][ ]

Koding

[ ][ ][ ]

Diisi Petugas

[ ]
[ ]

[ ][ ][ ]

[ ][ ][ ]

[ ]

[ ][ ][ ]

[ ][ ][ ]

[ ]

[ ][ ][ ]

[ ][ ][ ]

[ ]

[ ][ ][ ]

[ ][ ][ ]

[ ]

[ ][ ][ ]

[ ][ ][ ]

[ ]

[ ][ ][ ]

[ ][ ][ ]

[ ]

[ ][ ][ ]

[ ][ ][ ]

[ ]

[ ][ ][ ]

[ ][ ][ ]

[ ]

[ ][ ][ ]

[ ][ ][ ]
 [ ]

[ ][ ][ ]

[ ][ ][ ]

[ ]

[ ][ ][ ]

[ ][ ][ ]

[ ]

[ ][ ]

[ ]

[ ][ ]

[ ]

[ ][ ]

[ ]

[ ][ ][ ]

[ ][ ][ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ][ ][ ][ ]

[ ]

[ ][ ][ ][ ]

[ ]

[ ][ ]

[ ]

[ ][ ]

[ ]

[ ][ ]
 [ ]

[ ][ ]

[ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]
 [ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ][ ]

[ ][ ][ ][ ]

[ ][ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ][ ]

[ ][ ][ ][ ]

[ ][ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ][ ]

[ ][ ][ ][ ]

[ ][ ][ ]

[ ]

[ ][ ]

[ ]

[ ][ ]

[ ]

[ ]

[ ][ ][ ][ ]

[ ][ ][ ]

[ ][ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ][ ]
 [ ]

Koding

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ]

[ ][ ]

[ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ]

[ ][ ]

[ ]

[ ][ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]
 [ ]

[ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

Koding

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]
 [ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ][ ][ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]
 [ ]

[ ]

[ ][ ][ ][ ]

[ ][ ][ ][ ]

[ ][ ][ ][ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]
 [ ]

[ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ][ ][ ]

[ ][ ][ ]

[ ]

[ ]

[ ]

Koding

[ ][ ][ ]

[ ][ ][ ]
 [ ][ ][ ]

[ ][ ][ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ][ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

Rp

Rp

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]
 [ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ]

[ ]

Tahun 2019

Rp

Rp

Rp
Rp

Rp

Rp

Rp

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp
Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp
Rp

Rp

Rp

[ ][ ][ ]

[ ][ ][ ]

[ ][ ][ ]

[ ][ ][ ]