DUSUN/DESA : ……………………………………….
HARI/TANGGAL : ……………………………………….
TEMPAT : ……………………………………….
TANDA
NO NAMA PEKERJAAN DUSUN
TANGAN
Pesuloang, ……………………………………2019
( ………………………………………… ) ( ………………………………………… )