KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN
Jalan Haji Mistar Cokrokusumo No. 1 A Banjarbaru 70714
Telp. (0511) 4773267 – 4780516 – 4781619 Fax. (0511) 4772288
e-mail : poltekkes_banjarmasin@yahoo.co.id, kepeg_poltekkesbjm@yahoo.co.id
Jurusan Kesehatan Lingkungan (0511) 4781131 ; Keperawatan (0511) 4772517 ; Kebidanan (0511) 4772517 ;
Gizi (0511) 4368621 ; Keperawatan Gigi (0511) 4781356 : Analis Kesehatan (0511) 4772718

PERSETUJUAN PEMBUATAN KARYA TULIS ILMIAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pembimbing Akademik : …………………………………….

NIP : …………………………………….

Dengan ini saya memberikan menyatakan bahwa mahasiswa (i) atas nama:

Nama : …………………………………….
NIM : …………………………………….
Program Studi : Diploma III Reguler / RPL*
Jurusan : Keperawatan

Telah lulus sekurang-kurangnya 80% dari beban studi kumulatif yang harus
ditempuh sampai semester IV (empat) untuk dapat melaksanakan Penyusunan
Proposal KTI. (Diploma III Reguler) atau Telah lulus sekurang-kurangnya 80%
dari beban studi kumulatif yang harus ditempuh melalui hasil Assesmen untuk
dapat melaksanakan Penyusunan Proposal KTI. (Diploma III RPL)*

Banjarbaru, ……..………………... 2019

Pembimbing Akademik,

( …………………………………….. )
NIP. .

Nb. Coret yang tidak perlu.