Anda di halaman 1dari 1

RSKB HALMAHERA SIAGA

Jl. LL.RE. Martadinata No. 28 Bandung


INSTALASI RADIOLOGI

BUKTI PENGAMBILAN FOTO

No. Foto/No. RM :.............................................................................................

Nama :.............................................................................................

Tgl. Lahir/ Umur :............................................................................................

Tgl. Foto :.............................................................................................

Tgl. Ambil Foto :.............................................................................................


Foto yang sudah dilihat dokter Orthopaedi,
diambil kembali setelah 3 hari kedepan untuk
di Expertise dokter Ahli Radiologi

RSKB HALMAHERA SIAGA


Jl. RE. LL. Martadinata No. 28 Bandung
INSTALASI RADIOLOGI

BUKTI PENGAMBILAN FOTO

No. Foto/ No. RM :.........................................................................................

Nama :.........................................................................................

Tgl. Lahir/ Umur :.........................................................................................

Tgl. Foto :.........................................................................................

Tgl. Ambil Foto :.........................................................................................


Foto yang sudah dilihat dokter Orthopaedi,
diambil kembali setelah 3 hari kedepan untuk di
Expertise dokter Ahli Radiologi

Anda mungkin juga menyukai