SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

DARI ……………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………..
Tempat,Tgl Lahir : ………………………………………..
Jabatan : …………………………………………
Agama : .....................
Sekolah Induk : ………………………………….
Alamat : ………………………………………………………

Dengan ini Saya Menyatakan Pengunduran diri dari ………………………………….

Kabupaten ................. dengan alasan:
“Untuk Kepentingan Pribadi Keluarga Saya dan Domisili yang jaraknya jauh dari
tempat kerja (…………………………….)”
Bila mana dikemudian hari ada hal-hal dengan saya, menyangkut data dan pekerjaan saya,
bukan lagi tanggung jawab saya, melainkan Tanggung Jawab ……………………………….
Kabuapten ……………. Oleh karena itu saya juga mau minta pemutasian data Sekolah Induk
saya di Dapodik sehingga tidak ada lagi keterkaitan saya di …………………………… dalam
hal apapun.

Demikian surat Pernyataan pengunduran diri ini, Semoga Bpk/Ibu Kepala Sekolah dapat
memakluminya. Atas bimbingan dan kerjasamanya saya ucapkan banyak terimakasih, semoga
Alloh membalas segala kebaikan bapak kepada saya, Aamiin.

………………….., Januari 20…..

Yang Menyatakan,

……………………………