Lab/SMF REHABILITASI MEDIK

Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman / RSUD Abdul Wahab Sjahranie

HERNIA NUCLEUS PULPOSUS (HNP)

Oleh :
Mahfudzah Ilkil Khairunnisa
Chyntiananda Prabu Hening

Pembimbing :
dr. Wa Ode Sri, Sp.KFR

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Pada Bagian Rehabilitasi Medik
Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman
RSUD Abdul Wahab Sjahranie
Samarinda
2018
ANAMNESIS

I. Identitas

 Nama : Ny. SR

 Umur : 55 Tahun

 Jenis Kelamin : Perempuan

 Agama : Islam

 Status : Menikah

 Kebangsaan : Indonesia

 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

 Alamat : Jl. Alam Segar 4, Samarinda

 Tanggal Pemeriksaan : 17 Juli 2018

II. Keluhan Utama : Penderita mengalami nyeri pada bagian punggung hingga kaki bawah
bagian kiri

III. Riwayat Penyakit Sekarang

Ny. SR, 55 tahun datang berobat ke rumah sakit dengan keluhan utama penderita
mengalami nyeri pada bagian punggung hingga kaki bawah bagian kiri setelah jatuh dari
tangga setinggi 1-2 meter pada tahun 2016. Awalnya pasien tidak langsung berobat dan
mengeluhkan hal tersebut karena dirasa tidak mengganggu aktivitas sehari-hari. Namun
karena pasien rutin mengantarkan suami yang sedang fisioterapi post stroke, pasien
akhirnya menceritakan keluhan nyeri pada bagian punggung hingga kaki bawah bagian
kiri tersebut dan akhirnya dianjurkan untuk melakukan fisioterapi.
Nyeri dirasakan setiap hari dan pasien baru pertama kali mengalami nyeri seperti
itu hanya di bagian badan kiri saja. Kegiatan fisik pasien tidak terbatas dan tidak banyak
berubah, hanya pasien merasakan lebih mudah terasa nyeri sendi dan otot terutama ketika
lama berjalan, berdiri, dan duduk bersila. Tidak ada gangguan pada proses berkemih dan
 buang air besar. Pasien juga tidak ada mengalami gangguan dalam proses makan dan
menelan. Pasien mengaku keluhan nyeri tersebut semakin berkurang apabila pasien rutin
terapi. Ketika mulai tidak rutin terapi, pasien mengatakan badan sebelah kiri sering terasa
nyeri dan pasien harus memijat-mijat telapak kaki sebelah kiri agar merasa lebih nyaman.
Pasien tidak pernah mengalami stroke ataupun keluhan seperti ini sebelumnya

IV. Riwayat Penyakit Dahulu

 Hipertensi (-)
 DM (-)
 Asma (-)
 Alergi (+) terhadap debu

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : GCS E4 M6 V5

Status Gizi : TB 158 cm, BB 58 kg

Tanda vital

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 76 x/menit

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : 36,8 0C

Kulit :

Anemis (-), eritema (-), ulkus dekubitus (-), permukaan plantar dan palmar kering (+)

Kepala

Bentuk : normal, simetris

 Ukuran: normocephali

Posisi

- Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), strabismus (-), eksoftalmus (-), ptosis (-)

- Hidung : deviasi septum (-), epistaksis (-)

- Telinga : dalam batas normal, serumen (-)

- Mulut : sudut mulut kanan kiri normal

- Wajah : simetris

- Gerakan abnormal : (-)

Leher

 Inspeksi : dinamis, simetris, posisi trakea normal, pembesaran KGB (-), kontrol terhadap
kepala baik

 Palpasi : JVP tidak meningkat, kaku kuduk (-),

Thorak

Paru- paru

 Inspeksi : bentuk dada normal, simetris kanan-kiri

 Palpasi : fremitus raba simetris kanan-kiri

 Perkusi : sonor di kedua lapangan paru

 Auskultasi : vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing (-)

Jantung

 Inspeksi : iktus kordis tak terlihat

 Palpasi: iktus kordis tak teraba

 Perkusi: batas jantung dalam batas normal

 Auskultasi: suara jantung normal, regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

 Inspeksi : simetris, datar

 Palpasi : soefl, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (-), massa (-)

 Perkusi : timpani seluruh kuadran

 Auskultasi : bising usus (+) kesan normal

Trunkus

Inspeksi : Simetris

 Deformitas : (-)

 Lordosis : (-)

 Scoliosis : (-)

 Gibbus : (-)

Palpasi:

 Spasme otot-otot para vertebra : (-)

 Nyeri tekan : (-)

Anggota Gerak Atas

 Inspeksi Sinistra Dextra

 Deformitas (-) (-)

 Edema (-) (-)

 Tremor (-) (-)

Anggota Gerak Bawah

 Inspeksi Sinistra Dextra

 Deformitas (-) (-)

 Edema (-) (-)

 Tremor (-) (-)

Neurologi

Motorik Sinistra Dextra

Gerakan Luas Luas

Kekuatan

 Abduksi lengan 5 5

 Fleksi siku 5 5

 Ekstensi siku 5 5

 Ekstensi Wrist 5 5

 Fleksi jari- jari tangan 5 5

 Abduksi jari tangan 5 5

 Tonus eutonus eutonus

Refleks Fisiologis

 Refleks tendon biseps (+) (+)

 Refleks tendon triseps (+) (+)

 Refleks Patologis

 Hoffman (-) (-)

 Tromner (-) (-)

 Chaddock (-) (-)

 Babinski (-) (-)

Sensorik normal normal

 Nyeri (-) (-)

 Suhu (-) (-)

 Raba (-) (-)

 Diskriminatif (-) (-)

Romberg Test Negatif

Tandem Gait Negatif

Finger to nose test Negatif

Nose finger nose test Negatif

Finger to finger test Negatif

Diadokokinesis Negatif

Heel to knee to toe test Negatif

Saraf Kanan Kiri

I. N.Olfaktorius Normal Normal

II. N.Opticus Normal Normal

III. N.Occulomotorius Normal Normal

IV. N.Trochlearis Normal Normal

V. N.Trigeminus Normal Normal

VI. N. Abducens Normal Normal

VII. N. Fascialis Normal Normal

VIII. N.Vestibularis Normal Normal

IX. N.Glossopharyngeus Normal Normal

X. N.Vagus Normal Normal

XI. N. Accesorius Angkat bahu : tertinggal (-)

XII. N. Hypoglosus Disartria (-)

No Level ICF Kondisi Saat Ini Sasaran

1. Struktur dan Fungsi Pasien mengalami nyeri sendi dan otot pada Nyeri sendi dan otot berkurang
daerah punggung hingga tungkai kaki bagian
kiri

2. Aktivitas Dapat melakukan aktivitas sehari-hari -

3. Partisipasi Tidak terjadi gangguan -