Lab/SMF REHABILITASI MEDIK

Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman / RSUD Abdul Wahab Sjahranie

HEMIPARESE POST STROKE

Oleh :
Devy Pratiwi Ibrahim
Vivi Widianto Tjan

Pembimbing :
dr. Wa Ode Sri, Sp.KFR

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Pada Bagian Rehabilitasi Medik
Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman
RSUD Abdul Wahab Sjahranie
Samarinda
2018
ANAMNESIS

I. Identitas

 Nama : Ny. S

 Umur : 52 Tahun

 Jenis Kelamin : Perempuan

 Agama : Islam

 Status : Menikah

 Kebangsaan : Indonesia

 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

 Tanggal Pemeriksaan : 17 Juli 2018

II. Keluhan Utama : Penderita mengalami kelemahan lengan dan tungkai sebelah kanan
yang terjadi secara tiba-tiba.

III. Riwayat Penyakit Sekarang

Ny. S, 52 tahun mengalami serangan stroke pada tahun 2015 dan mengalami
kelemahan pada anggota gerak kanan. Pasien tidak mampu berdiri dan berjalan.
Kelemahan lebih berat pada anggota gerak atas, pasien kesulitan memegang benda. Tidak
ada kesulitan mengontrol BAB dan BAK, pasien mampu bicara perlahan, tidak ada
kesulitan dan menelan, tidak ada gangguan penglihatan.
Pasien rutin menjalani fisioterapi dan sekarang dapat berjalan perlahan, memegang
benda dan beraktivitas seperti memasak, menyapu dan sebagainya. Pasien memiliki
riwayat hipertensi tidak terkontrol sejak 9 tahun yang lalu, sekarang rutin memeriksa
tekan darah di puskesmas dan konsumsi obat anti hipertensi setiap hari.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi tidak terkontrol dan tidak rutin minum obat sejak 9 tahun yang lalu.
Riwayat 1x serangan stroke pada tahun 2015.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : GCS E4 M6 V5

Status Gizi : TB 164 cm, BB 61 kg

BMI : 22,68

Tanda vital

Tekanan darah : 140/90 mmHg

Nadi : 87 x/menit

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : 36,5 0C

Kulit :

Anemis (-), eritema (-), ulkus dekubitus (-), permukaan plantar dan palmar kering (+)

Kepala

Bentuk : normal, simetris

Ukuran: normocephali

Posisi

- Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), strabismus (-), eksoftalmus (-), ptosis (-)

- Hidung : deviasi septum (-), epistaksis (-)

 - Telinga : dalam batas normal, serumen (-)

- Mulut : sudut mulut kanan kiri normal

- Wajah : simetris

- Gerakan abnormal : (-)

Leher

 Inspeksi : dinamis, simetris, posisi trakea normal, pembesaran KGB (-), kontrol terhadap
kepala baik

 Palpasi : JVP tidak meningkat, kaku kuduk (-),

Thorak

Paru- paru

 Inspeksi : bentuk dada normal, simetris kanan-kiri

 Palpasi : fremitus raba simetris kanan-kiri

 Perkusi : sonor di kedua lapangan paru

 Auskultasi : vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing (-)

Jantung

 Inspeksi : iktus kordis tak terlihat

 Palpasi: iktus kordis tak teraba

 Perkusi: batas jantung dalam batas normal

 Auskultasi: suara jantung normal, regular, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen

 Inspeksi : simetris, datar

 Palpasi : soefl, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (-), massa (-)

 Perkusi : timpani seluruh kuadran

 Auskultasi : bising usus (+) kesan normal

Trunkus

Inspeksi : Simetris

 Deformitas : (-)

 Lordosis : (-)

 Scoliosis : (-)

 Gibbus : (-)

Palpasi:

 Spasme otot-otot para vertebra : (-)

 Nyeri tekan : (-)

Anggota Gerak Atas

 Inspeksi Sinistra Dextra

 Deformitas (-) (-)

 Edema (-) (-)

 Tremor (-) (-)

 Anggota Gerak Bawah

 Inspeksi Sinistra Dextra

 Deformitas (-) (-)

 Edema (-) (-)

 Tremor (-) (-)

Neurologi

Motorik Sinistra Dextra

Gerakan Full ROM Terbatas

Kekuatan

 Abduksi lengan 5 3

 Fleksi siku 5 3

 Ekstensi siku 5 3

 Ekstensi Wrist 5 3

 Fleksi jari- jari tangan 5 3

 Abduksi jari tangan 5 3

 Tonus eutonus eutonus

Refleks Fisiologis

 Refleks tendon biseps (++) (++)

 Refleks tendon triseps (++) (++)

 Refleks Patologis

 Hoffman (-) (-)

 Tromner (-) (-)

 Chaddock (-) (-)

 Babinski (-) (-)

Sensorik normal normal

 Protopatik : normal normal

 Proprioseptik : normal normal
 Vegetatif : normal normal

Romberg Test Positif

Tandem Gait Positif

Finger to nose test Negatif

Nose finger nose test Negatif

Finger to finger test Negatif

Diadokokinesis Negatif

Heel to knee to toe test Positif

Saraf Kanan Kiri

I. N.Olfaktorius Normal Normal

II. N.Opticus Normal Normal

III. N.Occulomotorius Normal Normal

IV. N.Trochlearis Normal Normal

V. N.Trigeminus Normal Normal

VI. N. Abducens Normal Normal

VII. N. Fascialis Normal Normal

VIII. N.Vestibularis Normal Normal

IX. N.Glossopharyngeus Normal Normal

X. N.Vagus Normal Normal

XI. N. Accesorius Angkat bahu : tertinggal (-)

XII. N. Hypoglosus Disartria (-)

 Hemiparese Dextra Post Stroke

Body function Activity Participation

 Nyeri tertusuk pada anggota  Tidak bisa berjalan jauh
gerak kanan atas  Sulit untuk menggenggam dan
 Pergerakan anggota gerak kanan mengendalikan barang yang
terbatas dipegang
 Kelemahan otot anggota gerak  Dapat melakukan aktivitas
kanan sehari-hari seperti memasak,
 Mudah lelah mencuci, berbelanja ke pasar,
dan lain-lain
 Pasien jarang keluar rumah,
hanya berjalan di sekitar rumah
 Tidak pernah mengikuti
kegiatan di sekitar rumah
(arisan, maulid di langgar, dll)

Environmental factors Personal factors

 Dukungan terapi dari keluarga sangat  Wanita
besar  Usia 58 tahun
 Health services: merupakan pasien
bpjs yang rutin melakukan terapi di
poli rehabilitasi medik (fisioterapi,
terapi okupasi, terapi wicara)