CATATAN PERKEMBANGAN

26 Juli 2019, 13.00 WIB, Rajawali 6B

Problem I: Hepatocellular carcinoma BCLC D

S : Nyeri perut (+), Perut merongkol (+), lemas (+)

O: KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 110/80
HR : 80 x/menit, irreguler
RR : 20 x/menit
T : 37,1oC
SpO2 : 97%
VAS :3
E: Pasien tidak lemas, derajat nyeri berkurang
P:
-Ip Dx : Bilirubin, Albumin, INR, PPT, PPTK
-Ip Rx : Inf triofusin 16 tpm
Spironolacton 100 mg/24 jam/PO
MST 10 mg/ 24 jam
-Ip Mx : VAS
-Ip Ex : Edukasi pasien dan keluarga bahwa pasien mengalami tahap terakhir dari
penyakit, sehingga terapi yang diberikan adalah terapi paliatif. Tujuan dari
terapi paliatif adalah untuk memberikan rasa nyaman, memperpanjang usia,
dan meningkatkan kualitas hidup dari pasien.- Menjelaskan kepada keluarga
pasien untuk membatasi aktivitas fisik pasien agar pasien tidak melakukan
aktivitas berat dan tidak kelelahan.
Problem II: Hepatitis B
S : Nyeri perut (+), Mual (+)
O: KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 110/80
HR : 80 x/menit, irreguler
RR : 20 x/menit
T : 37,1oC
 SpO2 : 97%
E: Keluhan mual berkurang, nyeri perut berkurang
P:
-Ip Dx : IgG anti-HBc, HBV-DNA, HBeAg, Fibroscan
-Ip Rx : Telbivudin 600mg/24 jam
-Ip Mx : Kondisi Umum, Tanda-tanda vital, keluhan mual
-Ip Ex :

 Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien terkena penyakit hati akibat infeksi
virus hepatitis B

 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa akan dilakukan pengambilan

darah untuk pemeriksaan IgG anti HBc, HBV DNA, HbeAg, Fibroscan untuk
mengetahui status penyakit.

 Mengedukasi pasien untuk minum obat secara teratur. Pasien tidak boleh untuk
bertukar sikat gigi, gunting kuku, jarum suntik dan alat-alat lainnya.

 Mengedukasi keluarga pasien untuk skrining HbsAg, dan anti Hbs dan bila
hasilnya negatif maka dianjurkan untuk imunisasi.

Problem III: Infiltrat Paru

S: Batuk dengan dahak sulit keluar (+)

O: KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 110/80
HR : 80 x/menit, irreguler
RR : 20 x/menit
T : 37,1oC
SpO2 : 97%
RBK (+/+) setinggi SIC IV ke bawah pada paru kanan, dan setinggi SIC V ke bawah pada paru
kiri
E: Ronkhi Basah Kasar berikurang
P:
Ip Dx : Pemeriksaan BTA 3x, gram, jamur, kultur sputum
Ip Rx : - O2 nasal kanul 3 lpm
- Inj. Levofloxacin 750 mg/ 24 jam
 Ip Mx : Keadaan umum, sesak, batuk
Ip Ex : -Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa pasien mengalami penyakit
radang pada paru berdasarkan gejala yang dikeluhkan pasien beserta
pemeriksaan yang dilakukan pada pasien
-Menjelaskan kepada keluarga pasien dan pasien untuk selalu menjaga
kebersihan lingkungan dari debu
-Menjelaskan pada pasien setelah sembuh perlu dilakukan pengecekan dahak
kembali
Problem IV: Anemia Sedang Makrositik Hiperkromik

S: Lemas (+), Pucat (+)

O: KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 110/80
HR : 80 x/menit, irreguler
RR : 20 x/menit
T : 37,1oC
SpO2 : 97%
E : Lemas, dan pucat berkurang, tidak ada tanda perdarahan
P:
Ip Dx : Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap (retikulosit, GDT,Hitung Jenis)
Ip Rx : Infus NaCl 0,9% 20 tpm
O2 3L/ menit Nasal kanul
Ip Mx : Evaluasi Hb 3 hr
Ip Ex : -Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang kondisi yang dialami pasien
bahwa pasien memiliki kadar hemoglobin yang rendah, sehingga apabila
penurunan sangat banyak dan menimbulkan keluhan klinis yang mengganggu
akan dilakukan transfusi, dan terapi gejala lainnya.
Problem V: Pemanjangan studi koagulasi dengan manifestasi perdarahan

S: Gusi berdarah (+)

O: KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 110/80
HR : 80 x/menit, irreguler
RR : 20 x/menit
 T : 37,1oC
SpO2 : 97%
E : Tanda perdarahan (mimisan, BAB darah, muntah darah, BAB berwarna hitam)
P:
Ip Dx : Cek D- Dimer, fibrinogen
Ip Rx : FFP 4 kolf premed diphenhidramin 1 ampul  masuk 1 kolf
Asam traneksamat 500 mg/ 8 jam
Ip Mx : Tanda perdarahan
Ip Ex : - Memberitahukan kepada pasien akan dilakukan pemeriksaan lanjutan
- Edukasi pasien dan keluarga apabila ada tanda perdarahan di tempat lain
(mimisan, muntah darah, BAB berwarna hitam atau merah), atau apabila ada
perdarahan bertambah banyak segera dilaporkan pada petugas
Problem VI: Hipochlorida
S:
O: KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 110/80
HR : 80 x/menit, irreguler
RR : 20 x/menit
T : 37,1oC
SpO2 : 97%
Natrium : 126 mmol/L  Low
Kalium : 4,2 mmol/L  normal
Chlorida : 94 mmol/L  Low
E:
P:
Ip Dx : Cek elektrolit ulang 3 jam
Ip Rx : Infus NaCL 0,9% 20 tpm
Ip Mx : Rasa berdebar - debar
Ip Ex : - Memberitahukan kepada pasien dan keluarga bila ada rasa berdebar – debar
segera lapor.
Problem VII : Hiponatremi

S: Lemas (-)
O: KU : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Composmentis
TD : 110/80
HR : 80 x/menit, irreguler
RR : 20 x/menit
T : 37,1oC
SpO2 : 97%
Natrium : 126 mmol/L  Low
Kalium : 4,2 mmol/L  normal
Chlorida : 94 mmol/L  Low
E : KU, TTV, elektrolit 3 hari
P:
Ip Dx : Cek elektrolit ulang 3 hari
Ip Rx : Infus NaCL 0,9% 20 tpm
Ip Mx : Rasa Lemas
Ip Ex : - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien untuk menjaga kecukupan
asupan cairan dan tidak perlu berlebihan karena kelebihan cairan dalam tubuh
juga dapat membuat turunnya kadar natrium darah
Problem VIII: PPOK

S: Batuk (+), Sesak (+)

O: KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 110/80
HR : 80 x/menit, irreguler
RR : 20 x/menit
T : 37,1oC
SpO2 : 97%
E : Derajat obstruksi
P:
Ip Dx : Spirometri
Ip Rx : Nebul salbutamol : Budesonide : NaCl 0,9% /8jam (1:1:1)
Ip Mx : Rasa Batuk, dan sesak berkurang
Ip Ex : - Memberitahukan kepada pasien akan dilakukan pemeriksaan lanjutan
spirometry
- Pasien dilakukan pemberian terapi uap untuk mengurangi rasa sesak.
27 Juli 2019, 13.00 WIB, Rajawali 6B

Problem I: Hepatocellular carcinoma BCLC D

S : Nyeri perut (+), Perut merongkol (+), lemas (+)

O: KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 110/70
HR : 78 x/menit, irreguler
RR : 22 x/menit
T : 36,8oC
SpO2 : 94 %
VAS :3
E: Pasien tidak lemas, derajat nyeri berkurang
P:
-Ip Dx : Bilirubin, Albumin, INR, PPT, PPTK
-Ip Rx : Inf triofusin 16 tpm
Spironolacton 100 mg/24 jam/PO
MST 10 mg/ 24 jam
-Ip Mx : VAS
-Ip Ex : Edukasi pasien dan keluarga bahwa pasien mengalami tahap terakhir dari
penyakit, sehingga terapi yang diberikan adalah terapi paliatif. Tujuan dari
terapi paliatif adalah untuk memberikan rasa nyaman, memperpanjang usia,
dan meningkatkan kualitas hidup dari pasien.- Menjelaskan kepada keluarga
pasien untuk membatasi aktivitas fisik pasien agar pasien tidak melakukan
aktivitas berat dan tidak kelelahan.
Problem II: Hepatitis B
S : Nyeri perut (+), Mual (+)
O: KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 110/70
HR : 78 x/menit, irreguler
RR : 22 x/menit
T : 36,8 oC
 SpO2 : 94 %
E: nyeri perut berkurang
P:
-Ip Dx : IgG anti-HBc, HBV-DNA, HBeAg, Fibroscan
-Ip Rx : Telbivudin 600mg/24 jam
-Ip Mx : Kondisi Umum, Tanda-tanda vital, keluhan mual
-Ip Ex :

 Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien terkena penyakit hati akibat infeksi
virus hepatitis B

 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa akan dilakukan pengambilan

darah untuk pemeriksaan IgG anti HBc, HBV DNA, HbeAg, Fibroscan untuk
mengetahui status penyakit.

 Mengedukasi pasien untuk minum obat secara teratur. Pasien tidak boleh untuk
bertukar sikat gigi, gunting kuku, jarum suntik dan alat-alat lainnya.

 Mengedukasi keluarga pasien untuk skrining HbsAg, dan anti Hbs dan bila
hasilnya negatif maka dianjurkan untuk imunisasi.

Problem III: Infiltrat Paru

S: Batuk dengan dahak sulit keluar (+)

O: KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 110/70
HR : 78 x/menit, irreguler
RR : 22 x/menit
T : 36,8 oC
SpO2 : 94%
RBK (+/+) setinggi SIC IV ke bawah pada paru kanan, dan setinggi SIC V ke bawah pada paru
kiri
 Cor : CTR <50%, Bentuk dan letak jantung
normal
Pulmo : Corakan vaskular tampak merapat, tak
tampak bercak pada kedua lapangan paru

Tampak opasitas linier pada lapangan tengah

paru kanan
Hemidiafragma kanan setinggi costa 8 posterior
Sinus costofrenikus kanan kiri lancip.

Kesan :
Cor tidak membesar
Opasitas Linier pada lapangan tengah paru
kanan  dd/ plate like atelektasis
Loculated pleural effusion

E: Ronkhi Basah Kasar berkurang

P:
Ip Dx : Pemeriksaan BTA 3x, gram, jamur, kultur sputum
Ip Rx : - O2 nasal kanul 3 lpm
- Inj. Levofloxacin 750 mg/ 24 jam
Ip Mx : Keadaan umum, sesak, batuk
Ip Ex : -Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa pasien mengalami penyakit
radang pada paru berdasarkan gejala yang dikeluhkan pasien beserta
pemeriksaan yang dilakukan pada pasien
-Menjelaskan kepada keluarga pasien dan pasien untuk selalu menjaga
kebersihan lingkungan dari debu
-Menjelaskan pada pasien setelah sembuh perlu dilakukan pengecekan dahak
kembali
Problem IV: Anemia Sedang Makrositik Hiperkromik

S: Lemas (+), Pucat (+)

O: KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 110/70
HR : 78 x/menit, irreguler
 RR : 22 x/menit
T : 36,8oC
SpO2 : 94 %
E : Lemas, dan pucat berkurang, tidak ada tanda perdarahan
P:
Ip Dx : Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap (retikulosit, GDT,Hitung Jenis)
Ip Rx : Infus NaCl 0,9% 20 tpm
O2 3L/ menit Nasal kanul
Ip Mx : Evaluasi Hb 3 hr
Ip Ex : -Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang kondisi yang dialami pasien
bahwa pasien memiliki kadar hemoglobin yang rendah, sehingga apabila
penurunan sangat banyak dan menimbulkan keluhan klinis yang mengganggu
akan dilakukan transfusi, dan terapi gejala lainnya.
Problem V: Pemanjangan studi koagulasi dengan manifestasi perdarahan

S: Gusi berdarah (+)

O: KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 110/70
HR : 78 x/menit, irreguler
RR : 22 x/menit
T : 36,8 oC
SpO2 : 94 %
E : Tanda perdarahan (mimisan, BAB darah, muntah darah, BAB berwarna hitam)
P:
Ip Dx : Cek D- Dimer, fibrinogen
Ip Rx : FFP 4 kolf premed diphenhidramin 1 ampul  masuk 1 kolf
Asam traneksamat 500 mg/ 8 jam
Ip Mx : Cek studi koagulasi post transfusi
Ip Ex : - Memberitahukan kepada pasien akan dilakukan pemeriksaan lanjutan
- Edukasi pasien dan keluarga apabila ada tanda perdarahan di tempat lain
(mimisan, muntah darah, BAB berwarna hitam atau merah), atau apabila ada
perdarahan bertambah banyak segera dilaporkan pada petugas
Problem VI: Hipochlorida
S:
O: KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 110/70
HR : 78 x/menit, irreguler
RR : 22 x/menit
T : 36,8oC
SpO2 : 94 %
Natrium : 126 mmol/L  Low (26/7/19)
Kalium : 4,2 mmol/L  normal (26/7/19)
Chlorida : 94 mmol/L  Low (26/7/19)
E:
P:
Ip Dx : Cek elektrolit ulang 3 jam
Ip Rx : Infus NaCL 0,9% 20 tpm
Ip Mx : Rasa berdebar - debar
Ip Ex : - Memberitahukan kepada pasien dan keluarga bila ada rasa berdebar – debar
segera lapor.
Problem VII : Hiponatremi

S: Lemas (-)
O: KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 110/70
HR : 78 x/menit, irreguler
RR : 22 x/menit
T : 36,8 oC
SpO2 : 94 %
Natrium : 126 mmol/L  Low (26/7/19)
Kalium : 4,2 mmol/L  normal (26/7/19)
Chlorida : 94 mmol/L  Low (26/7/19)
E : KU, TTV, elektrolit 3 hari
P:
Ip Dx : Cek elektrolit ulang 3 hari
 Ip Rx : Infus NaCL 0,9% 20 tpm
Ip Mx : Rasa Lemas
Ip Ex : - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien untuk menjaga kecukupan
asupan cairan dan tidak perlu berlebihan karena kelebihan cairan dalam tubuh
juga dapat membuat turunnya kadar natrium darah
Problem VIII: PPOK

S: Batuk (+), Sesak (+)

O: KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 110/70
HR : 78 x/menit, irreguler
RR : 22 x/menit
T : 36,8oC
SpO2 : 94%
E : Derajat obstruksi
P:
Ip Dx : Spirometri
Ip Rx : Nebul salbutamol : Budesonide : NaCl 0,9% /8jam (1:1:1)
Ip Mx : Rasa Batuk, dan sesak berkurang

28 Juli 2019, 13.00 WIB, Rajawali 6B

Problem I: Hepatocellular carcinoma BCLC D

S : Nyeri perut (+), Perut merongkol (+), lemas (+)

O: KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 110/80
HR : 84 x/menit, irreguler
RR : 20 x/menit
T : 37 oC
SpO2 : 96 %
VAS :2
 Kimia Klinik
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
SGOT 554 U/L 15 – 34 H
SGPT 139 U/L 15 - 60 H

E: Pasien tidak lemas, derajat nyeri berkurang

P:
-Ip Dx : Bilirubin, Albumin, INR, PPT, PPTK
-Ip Rx : Inf triofusin 16 tpm
Spironolacton 100 mg/24 jam/PO
MST 10 mg/ 24 jam
-Ip Mx : VAS
-Ip Ex : Edukasi pasien dan keluarga bahwa pasien mengalami tahap terakhir dari
penyakit, sehingga terapi yang diberikan adalah terapi paliatif. Tujuan dari
terapi paliatif adalah untuk memberikan rasa nyaman, memperpanjang usia,
dan meningkatkan kualitas hidup dari pasien.- Menjelaskan kepada keluarga
pasien untuk membatasi aktivitas fisik pasien agar pasien tidak melakukan
aktivitas berat dan tidak kelelahan.
Problem II: Hepatitis B
S : Nyeri perut (+), Mual (+)
O: KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 110/80
HR : 84 x/menit, irreguler
RR : 20 x/menit
T : 37 oC
SpO2 : 96 %
Kimia Klinik
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
SGOT 554 U/L 15 – 34 H
SGPT 139 U/L 15 - 60 H
E: Keluhan mual berkurang, nyeri perut berkurang
P:
-Ip Dx : IgG anti-HBc, HBV-DNA, HBeAg, Fibroscan
-Ip Rx : Telbivudin 600mg/24 jam
-Ip Mx : Kondisi Umum, Tanda-tanda vital, keluhan mual
-Ip Ex :

 Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien terkena penyakit hati akibat infeksi
virus hepatitis B

 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa akan dilakukan pengambilan

darah untuk pemeriksaan IgG anti HBc, HBV DNA, HbeAg, Fibroscan untuk
mengetahui status penyakit.

 Mengedukasi pasien untuk minum obat secara teratur. Pasien tidak boleh untuk
bertukar sikat gigi, gunting kuku, jarum suntik dan alat-alat lainnya.

 Mengedukasi keluarga pasien untuk skrining HbsAg, dan anti Hbs dan bila
hasilnya negatif maka dianjurkan untuk imunisasi.

Problem III: Infiltrat Paru

S: Batuk dengan dahak sulit keluar (+)

O: KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 110/80
HR : 84 x/menit, irreguler
RR : 20 x/menit
T : 37 oC
SpO2 : 96 %
RBK (+/+) setinggi SIC IV ke bawah pada paru kanan, dan setinggi SIC V ke bawah pada paru
kiri
E: Ronkhi Basah Kasar berikurang
P:
Ip Dx : Pemeriksaan BTA 3x, gram, jamur, kultur sputum
Ip Rx : - O2 nasal kanul 3 lpm
- Inj. Levofloxacin 750 mg/ 24 jam
Ip Mx : Keadaan umum, sesak, batuk
 Ip Ex : -Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa pasien mengalami penyakit
radang pada paru berdasarkan gejala yang dikeluhkan pasien beserta
pemeriksaan yang dilakukan pada pasien
-Menjelaskan kepada keluarga pasien dan pasien untuk selalu menjaga
kebersihan lingkungan dari debu
-Menjelaskan pada pasien setelah sembuh perlu dilakukan pengecekan dahak
kembali
Problem IV: Anemia Sedang Makrositik Hiperkromik

S: Lemas (+), Pucat (+)

O: KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 110/80
HR : 84 x/menit, irreguler
RR : 20 x/menit
T : 37 oC
SpO2 : 96 %
Pemeriksaan Hematologi
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
Hemoglobin 9,9 g/dL 13,00 – 16,00 L
Hematokrit 29,7 % 40 – 54 L
Eritrosit 2,84 106/ UL 4,4 – 5,9 L
MCH 34,9 Pg 27,00 – 32,00 H
MCV 104,6 fL 76 – 96 H
RDW 22,1 % 11,60 – 14,90 H

E : Lemas, dan pucat berkurang, tidak ada tanda perdarahan

P:
Ip Dx : Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap (retikulosit, GDT,Hitung Jenis)
Ip Rx : Infus NaCl 0,9% 20 tpm
O2 3L/ menit Nasal kanul
Ip Mx : Evaluasi Hb 3 hr
Ip Ex : -Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang kondisi yang dialami pasien
bahwa pasien memiliki kadar hemoglobin yang rendah, sehingga apabila
 penurunan sangat banyak dan menimbulkan keluhan klinis yang mengganggu
akan dilakukan transfusi, dan terapi gejala lainnya.
Problem V: Pemanjangan studi koagulasi dengan manifestasi perdarahan

S: Gusi berdarah (+)

O: KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 110/80 mmHg
HR : 84 x/menit, irreguler
RR : 20 x/menit
T : 37 oC
SpO2 : 96 %

Pemeriksaan studi koagulasi

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Keterangan
Titer Fibrinogen/ 599,4 mg/dL 200 - 400 H
fibrinogen
kuantitatif
Plasma prothrombin time
Waktu 56,2 detik 27,7 – 40,2 H
Thromboplastin
APTT kontrol 32,7 detik
D- Dimer 1610 Ug/L 0 - 500
kuantitatif

E : Tanda perdarahan (mimisan, BAB darah, muntah darah, BAB berwarna hitam)
P:
Ip Dx :-
Ip Rx : FFP 4 kolf premed diphenhidramin 1 ampul  masuk 1 kolf
Asam traneksamat 500 mg/ 8 jam
Ip Mx : Tanda perdarahan
Ip Ex : - Memberitahukan kepada pasien akan dilakukan pemeriksaan lanjutan
- Edukasi pasien dan keluarga apabila ada tanda perdarahan di tempat lain
(mimisan, muntah darah, BAB berwarna hitam atau merah), atau apabila ada
perdarahan bertambah banyak segera dilaporkan pada petugas
Problem VI : Hiponatremi

S: Lemas (-)
O: KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 110/80
HR : 84 x/menit, irreguler
RR : 20 x/menit
T : 37 oC
SpO2 : 96 %
Pemeriksaan Elektrolit
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
Natrium 130 mmol/L 136 – 145 L
Kalium 5,0 mmol/L 3,5 – 5,1
Chlorida 98 mmol/L 98 - 107

E : KU, TTV, elektrolit 3 hari

P:
Ip Dx : Cek elektrolit ulang 3 jam
Ip Rx : Infus NaCL 0,9% 20 tpm
Ip Mx : Rasa Lemas
Ip Ex : - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien untuk menjaga kecukupan
asupan cairan dan tidak perlu berlebihan karena kelebihan cairan dalam tubuh
juga dapat membuat turunnya kadar natrium darah
Problem VII: PPOK

S: Batuk (+), Sesak (+)

O: KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 110/80
HR : 84 x/menit, irreguler
RR : 20 x/menit
T : 37 oC
SpO2 : 96 %
E : Derajat obstruksi
P:
Ip Dx : Spirometri
Ip Rx : Nebul salbutamol : Budesonide : NaCl 0,9% /8jam (1:1:1)
Ip Mx : Rasa Batuk, dan sesak berkurang

Ip Ex : - Memberitahukan kepada pasien akan dilakukan pemeriksaan lanjutan

spirometri
- Pasien dilakukan pemberian terapi uap untuk mengurangi rasa sesak.

29 Juli 2019, 14.30 WIB, Rajawali 6B

Problem I: Hepatocellular carcinoma BCLC D

S : Nyeri perut (+), Perut merongkol (+), lemas (-)

O: KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 120/80
HR : 80 x/menit, irreguler
RR : 24 x/menit
T : 36,7 oC
SpO2 : 96%
VAS :2
E: Derajat nyeri berkurang
P:
-Ip Dx : Bilirubin, Albumin, INR, PPT, PPTK
-Ip Rx : Inf triofusin 16 tpm
Spironolacton 100 mg/24 jam/PO
MST 10 mg/ 24 jam
-Ip Mx : VAS
-Ip Ex : Edukasi pasien dan keluarga bahwa pasien mengalami tahap terakhir dari
penyakit, sehingga terapi yang diberikan adalah terapi paliatif. Tujuan dari
terapi paliatif adalah untuk memberikan rasa nyaman, memperpanjang usia,
dan meningkatkan kualitas hidup dari pasien.- Menjelaskan kepada keluarga
pasien untuk membatasi aktivitas fisik pasien agar pasien tidak melakukan
aktivitas berat dan tidak kelelahan.
Problem II: Hepatitis B
S : Nyeri perut (+), Mual (-)
O: KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 120/80
HR : 80 x/menit, irreguler
RR : 24 x/menit
T : 36,7oC
SpO2 : 96 %
E: Nyeri perut berkurang
P:
-Ip Dx : IgG anti-HBc, HBV-DNA, HBeAg, Fibroscan
-Ip Rx : Telbivudin 600mg/24 jam
-Ip Mx : Kondisi Umum, Tanda-tanda vital, keluhan mual
-Ip Ex :

 Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien terkena penyakit hati akibat infeksi
virus hepatitis B

 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa akan dilakukan pengambilan

darah untuk pemeriksaan IgG anti HBc, HBV DNA, HbeAg, Fibroscan untuk
mengetahui status penyakit.

 Mengedukasi pasien untuk minum obat secara teratur. Pasien tidak boleh untuk
bertukar sikat gigi, gunting kuku, jarum suntik dan alat-alat lainnya.

 Mengedukasi keluarga pasien untuk skrining HbsAg, dan anti Hbs dan bila
hasilnya negatif maka dianjurkan untuk imunisasi.

Problem III: Hospital Acquired Pneumonia (HAP)

S: Batuk dengan dahak sulit keluar (+)

O: KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 120/80
HR : 80 x/menit, irreguler
RR : 24 x/menit
T : 36,7oC
 SpO2 : 96%
RBK (+/+) setinggi SIC V ke bawah pada paru kanan, dan setinggi SIC VI ke bawah pada paru
kiri
Pemeriksaan Sputum
Pemeriksaan Hasil
BTA (-)
Leukosit >25/LP
Diplococcus gram (+) (+)
KBB gram (-) (+)
Yeast cell (-)

E: Ronkhi Basah Kasar berkurang, Batuk berkurang

P:
Ip Dx :-
Ip Rx : - O2 nasal kanul 3 lpm
- Inj. Levofloxacin 750 mg/ 24 jam
- N-Asetilsistein 200 mg/ 8 jam
Ip Mx : Keadaan umum, sesak, batuk
Ip Ex : -Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa pasien mengalami penyakit
radang pada paru berdasarkan gejala yang dikeluhkan pasien beserta
pemeriksaan yang dilakukan pada pasien
-Menjelaskan kepada keluarga pasien dan pasien untuk selalu menjaga
kebersihan lingkungan dari debu
-Menjelaskan pada pasien setelah sembuh perlu dilakukan pengecekan dahak
kembali
Problem IV: Anemia Sedang Makrositik Hiperkromik

S: Lemas (+), Pucat (+)

O: KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 120/80
HR : 80 x/menit, irreguler
RR : 24 x/menit
T : 36,7oC
SpO2 : 96%
 Pemeriksaan Hematologi
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
Hemoglobin 10,3 g/dL 13,00 – 16,00 L
Hematokrit 29 % 40 – 54 L
Eritrosit 2,85 106/ UL 4,4 – 5,9 L
MCH 36,1 pg 27,00 – 32,00 H
MCV 101,8 fL 76 – 96 H
RDW 20,7 % 11,60 – 14,80 H

E : Lemas, dan pucat berkurang, tidak ada tanda perdarahan

P:
Ip Dx : Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap (retikulosit, GDT,Hitung Jenis)
Ip Rx : Infus NaCl 0,9% 20 tpm
O2 3L/ menit Nasal kanul
Ip Mx : Evaluasi Hb 3 hr
Ip Ex : -Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang kondisi yang dialami pasien
bahwa pasien memiliki kadar hemoglobin yang rendah, sehingga apabila
penurunan sangat banyak dan menimbulkan keluhan klinis yang mengganggu
akan dilakukan transfusi, dan terapi gejala lainnya.
Problem V: Pemanjangan studi koagulasi dengan manifestasi perdarahan

S: Gusi berdarah (+)

O: KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 120/80
HR : 80 x/menit, irreguler
RR : 24 x/menit
T : 36,7oC
SpO2 : 96%
E : Tanda perdarahan (mimisan, BAB darah, muntah darah, BAB berwarna hitam)
P:
Ip Dx : Cek D- Dimer, fibrinogen
Ip Rx : FFP 4 kolf premed diphenhidramin 1 ampul  masuk 1 kolf
Asam traneksamat 500 mg/ 8 jam
Ip Mx : Tanda perdarahan
 Ip Ex : - Memberitahukan kepada pasien akan dilakukan pemeriksaan lanjutan
- Edukasi pasien dan keluarga apabila ada tanda perdarahan di tempat lain
(mimisan, muntah darah, BAB berwarna hitam atau merah), atau apabila ada
perdarahan bertambah banyak segera dilaporkan pada petugas
Problem VI : Hiponatremi

S: Lemas (-)
O: KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 120/80
HR : 80 x/menit, irreguler
RR : 24 x/menit
T : 36,7oC
SpO2 : 96%
E : KU, TTV, elektrolit 3 hari
P:
Ip Dx : Cek elektrolit ulang 3 jam
Ip Rx : Infus NaCL 0,9% 20 tpm
Ip Mx : Rasa Lemas
Ip Ex : - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien untuk menjaga kecukupan
asupan cairan dan tidak perlu berlebihan karena kelebihan cairan dalam tubuh
juga dapat membuat turunnya kadar natrium darah
Problem VII: PPOK

S: Batuk (+), Sesak (+)

O: KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 120/80
HR : 80 x/menit, irreguler
RR : 24 x/menit
T : 36,7oC
SpO2 : 96%
E : Derajat obstruksi
P:
Ip Dx : Spirometri
Ip Rx : Nebul salbutamol : Budesonide : NaCl 0,9% /8jam (1:1:1)
 Ip Mx : Rasa Batuk, dan sesak berkurang

Ip Ex : - Memberitahukan kepada pasien akan dilakukan pemeriksaan lanjutan

spirometry
- Pasien dilakukan pemberian terapi uap untuk mengurangi rasa sesak.

30 Juli 2019, 13.00 WIB, Rajawali 6B

Problem I: Hepatocellular carcinoma BCLC D

S : Nyeri perut (+), Perut merongkol (+), lemas (-)

O: KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 110/80
HR : 80 x/menit, irreguler
RR : 22 x/menit
T : 37 oC
SpO2 : 98 %
VAS :1
E: Pasien tidak lemas, derajat nyeri berkurang
P:
-Ip Dx : Bilirubin, Albumin, INR, PPT, PPTK
-Ip Rx : Inf triofusin 16 tpm
Spironolacton 100 mg/24 jam/PO
MST 10 mg/ 24 jam
-Ip Mx : VAS
-Ip Ex : Edukasi pasien dan keluarga bahwa pasien mengalami tahap terakhir dari
penyakit, sehingga terapi yang diberikan adalah terapi paliatif. Tujuan dari
terapi paliatif adalah untuk memberikan rasa nyaman, memperpanjang usia,
dan meningkatkan kualitas hidup dari pasien.- Menjelaskan kepada keluarga
pasien untuk membatasi aktivitas fisik pasien agar pasien tidak melakukan
aktivitas berat dan tidak kelelahan.
Problem II: Hepatitis B
S : Nyeri perut (+), Mual (+)
O: KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 110/80
HR : 88 x/menit, irreguler
RR : 22 x/menit
T : 37oC
SpO2 : 98%
E: Keluhan mual berkurang, nyeri perut berkurang
P:
-Ip Dx : IgG anti-HBc, HBV-DNA, HBeAg, Fibroscan
-Ip Rx : Telbivudin 600mg/24 jam
-Ip Mx : Kondisi Umum, Tanda-tanda vital, keluhan mual
-Ip Ex :

 Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien terkena penyakit hati akibat infeksi
virus hepatitis B

 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa akan dilakukan pengambilan

darah untuk pemeriksaan IgG anti HBc, HBV DNA, HbeAg, Fibroscan untuk
mengetahui status penyakit.

 Mengedukasi pasien untuk minum obat secara teratur. Pasien tidak boleh untuk
bertukar sikat gigi, gunting kuku, jarum suntik dan alat-alat lainnya.

 Mengedukasi keluarga pasien untuk skrining HbsAg, dan anti Hbs dan bila
hasilnya negatif maka dianjurkan untuk imunisasi.

Problem III: Infiltrat Paru

S: Batuk dengan dahak sulit keluar (+)

O: KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 110/80
HR : 88 x/menit, irreguler
RR : 22 x/menit
T : 37oC
 SpO2 : 98%
RBK (+/+) setinggi SIC V ke bawah pada paru kanan, dan setinggi SIC VI ke bawah pada paru
kiri
E: Ronkhi Basah Kasar berikurang
P:
Ip Dx :-
Ip Rx : - O2 nasal kanul 3 lpm
- Inj. Levofloxacin 750 mg/ 24 jam
Ip Mx : Keadaan umum, sesak, batuk
Ip Ex : -Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa pasien mengalami penyakit
radang pada paru berdasarkan gejala yang dikeluhkan pasien beserta
pemeriksaan yang dilakukan pada pasien
-Menjelaskan kepada keluarga pasien dan pasien untuk selalu menjaga
kebersihan lingkungan dari debu
-Menjelaskan pada pasien setelah sembuh perlu dilakukan pengecekan dahak
kembali
Problem IV: Anemia Sedang Makrositik Hiperkromik

S: Lemas (+), Pucat (+)

O: KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 110/80
HR : 88 x/menit, irreguler
RR : 22 x/menit
T : 37oC
SpO2 : 98 %
E : Lemas, dan pucat berkurang, tidak ada tanda perdarahan
P:
Ip Dx : Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap (retikulosit, GDT,Hitung Jenis)
Ip Rx : Infus NaCl 0,9% 20 tpm
O2 3L/ menit Nasal kanul
Ip Mx : Evaluasi Hb 3 hr
Ip Ex : -Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang kondisi yang dialami pasien
bahwa pasien memiliki kadar hemoglobin yang rendah, sehingga apabila
 penurunan sangat banyak dan menimbulkan keluhan klinis yang mengganggu
akan dilakukan transfusi, dan terapi gejala lainnya.
Problem V: Pemanjangan studi koagulasi dengan manifestasi perdarahan

S: Gusi berdarah (+)

O: KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 110/80
HR : 88 x/menit, irreguler
RR : 22 x/menit
T : 37 oC
SpO2 : 98 %
E : Tanda perdarahan (mimisan, BAB darah, muntah darah, BAB berwarna hitam)
P:
Ip Dx : Cek D- Dimer, fibrinogen
Ip Rx : FFP 4 kolf premed diphenhidramin 1 ampul  masuk 1 kolf
Asam traneksamat 1000 mg/ 8 jam
Ip Mx : Tanda perdarahan
Ip Ex : - Memberitahukan kepada pasien akan dilakukan pemeriksaan lanjutan
- Edukasi pasien dan keluarga apabila ada tanda perdarahan di tempat lain
(mimisan, muntah darah, BAB berwarna hitam atau merah), atau apabila ada
perdarahan bertambah banyak segera dilaporkan pada petugas
Problem VI : Hiponatremi

S: Lemas (-)
O: KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 110/80
HR : 88 x/menit, irreguler
RR : 22 x/menit
T : 37 oC
SpO2 : 98 %
E : KU, TTV, elektrolit 3 hari
P:
Ip Dx : Cek elektrolit ulang 3 jam
Ip Rx : Infus NaCL 0,9% 20 tpm
 Ip Mx : Rasa Lemas
Ip Ex : - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien untuk menjaga kecukupan
asupan cairan dan tidak perlu berlebihan karena kelebihan cairan dalam tubuh
juga dapat membuat turunnya kadar natrium darah
Problem VII: PPOK

S: Batuk (+), Sesak (+)

O: KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 110/80
HR : 88 x/menit, irreguler
RR : 22 x/menit
T : 37 oC
SpO2 : 98 %
E : Derajat obstruksi
P:
Ip Dx : Spirometri
Ip Rx : Nebul salbutamol : Budesonide : NaCl 0,9% /8jam (1:1:1)
Ip Mx : Rasa Batuk, dan sesak berkurang

Ip Ex : - Memberitahukan kepada pasien akan dilakukan pemeriksaan lanjutan

spirometry
- Pasien dilakukan pemberian terapi uap untuk mengurangi rasa sesak.

31 Juli 2019, 14.00 WIB, Rajawali 6B

Problem I: Hepatocellular carcinoma BCLC D

S : Nyeri perut (+), Perut merongkol (+), lemas (-)

O: KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 100/70
HR : 80 x/menit, irreguler
RR : 20 x/menit
T : 36,8 oC
 SpO2 : 98 %
VAS :1
E: Derajat nyeri berkurang
P:
-Ip Dx : Bilirubin, Albumin, INR, PPT, PPTK
-Ip Rx : Inf triofusin 16 tpm
Spironolacton 100 mg/24 jam/PO
MST 10 mg/ 24 jam
-Ip Mx : VAS
-Ip Ex : Edukasi pasien dan keluarga bahwa pasien mengalami tahap terakhir dari
penyakit, sehingga terapi yang diberikan adalah terapi paliatif. Tujuan dari
terapi paliatif adalah untuk memberikan rasa nyaman, memperpanjang usia,
dan meningkatkan kualitas hidup dari pasien.- Menjelaskan kepada keluarga
pasien untuk membatasi aktivitas fisik pasien agar pasien tidak melakukan
aktivitas berat dan tidak kelelahan.
Problem II: Hepatitis B
S : Nyeri perut (+)
O: KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 100/70
HR : 80 x/menit, irreguler
RR : 20 x/menit
T : 36,8oC
SpO2 : 98 %
E: Keluhan mual berkurang, nyeri perut berkurang
P:
-Ip Dx : IgG anti-HBc, HBV-DNA, HBeAg, Fibroscan
-Ip Rx : Telbivudin 600mg/24 jam
-Ip Mx : Kondisi Umum, Tanda-tanda vital, keluhan mual
-Ip Ex :

 Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien terkena penyakit hati akibat infeksi
virus hepatitis B

 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa akan dilakukan pengambilan

 darah untuk pemeriksaan IgG anti HBc, HBV DNA, HbeAg, Fibroscan untuk
mengetahui status penyakit.

 Mengedukasi pasien untuk minum obat secara teratur. Pasien tidak boleh untuk
bertukar sikat gigi, gunting kuku, jarum suntik dan alat-alat lainnya.

 Mengedukasi keluarga pasien untuk skrining HbsAg, dan anti Hbs dan bila
hasilnya negatif maka dianjurkan untuk imunisasi

Problem III: Infiltrat Paru

S: Batuk dengan dahak sulit keluar (+)

O: KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 100/70
HR : 80 x/menit, irreguler
RR : 20 x/menit
T : 36,8 oC
SpO2 : 98 %
RBK (+/+) setinggi SIC IV ke bawah pada paru kanan, dan setinggi SIC V ke bawah pada paru
kiri
E: Ronkhi Basah Kasar berikurang
P:
Ip Dx : Pemeriksaan BTA 3x, gram, jamur, kultur sputum
Ip Rx : - O2 nasal kanul 3 lpm
- Inj. Levofloxacin 750 mg/ 24 jam
Ip Mx : Keadaan umum, sesak, batuk
Ip Ex : -Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa pasien mengalami penyakit
radang pada paru berdasarkan gejala yang dikeluhkan pasien beserta
pemeriksaan yang dilakukan pada pasien
-Menjelaskan kepada keluarga pasien dan pasien untuk selalu menjaga
kebersihan lingkungan dari debu
-Menjelaskan pada pasien setelah sembuh perlu dilakukan pengecekan dahak
kembali
Problem IV: Anemia Sedang Makrositik Hiperkromik

S: Lemas (+), Pucat (+)

O: KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 100/70
HR : 80 x/menit, irreguler
RR : 20 x/menit
T : 36,8 oC
SpO2 : 98 %
E : Lemas, dan pucat berkurang, tidak ada tanda perdarahan
P:
Ip Dx : Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap (retikulosit, GDT,Hitung Jenis)
Ip Rx : Infus NaCl 0,9% 20 tpm
O2 3L/ menit Nasal kanul
Ip Mx : Evaluasi Hb 3 hr
Ip Ex : -Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang kondisi yang dialami pasien
bahwa pasien memiliki kadar hemoglobin yang rendah, sehingga apabila
penurunan sangat banyak dan menimbulkan keluhan klinis yang mengganggu
akan dilakukan transfusi, dan terapi gejala lainnya.
Problem V: Pemanjangan studi koagulasi dengan manifestasi perdarahan

S: Gusi berdarah (+)

O: KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 100/70
HR : 80 x/menit, irreguler
RR : 20 x/menit
T : 36,8 oC
SpO2 : 98 %
E : Tanda perdarahan (mimisan, BAB darah, muntah darah, BAB berwarna hitam)
P:
Ip Dx : Cek D- Dimer, fibrinogen
Ip Rx : FFP 4 kolf premed diphenhidramin 1 ampul  masuk 1 kolf
Asam traneksamat 1000 mg/ 8 jam
Ip Mx : Tanda perdarahan
 Ip Ex : - Memberitahukan kepada pasien akan dilakukan pemeriksaan lanjutan
- Edukasi pasien dan keluarga apabila ada tanda perdarahan di tempat lain
(mimisan, muntah darah, BAB berwarna hitam atau merah), atau apabila ada
perdarahan bertambah banyak segera dilaporkan pada petugas
Problem VI : Hiponatremi

S: Lemas (-)
O: KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 100/70
HR : 80 x/menit, irreguler
RR : 20 x/menit
T : 36,8 oC
SpO2 : 98 %
E : KU, TTV, elektrolit 3 hari
P:
Ip Dx : Cek elektrolit ulang 3 jam
Ip Rx : Infus NaCL 0,9% 20 tpm
Ip Mx : Rasa Lemas
Ip Ex : - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien untuk menjaga kecukupan
asupan cairan dan tidak perlu berlebihan karena kelebihan cairan dalam tubuh
juga dapat membuat turunnya kadar natrium darah
Problem VII: PPOK

S: Batuk (+), Sesak (+)

O: KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 100/70
HR : 80 x/menit, irreguler
RR : 20 x/menit
T : 36,8oC
SpO2 : 98%
E : Derajat obstruksi
P:
Ip Dx : Spirometri
Ip Rx : Nebul salbutamol : Budesonide : NaCl 0,9% /8jam (1:1:1)
 Ip Mx : Rasa Batuk, dan sesak berkurang

Ip Ex : - Memberitahukan kepada pasien akan dilakukan pemeriksaan lanjutan

spirometry
- Pasien dilakukan pemberian terapi uap untuk mengurangi rasa sesak.

1 Agustus 2019, 14.00 WIB, Rajawali 6B

Problem I: Hepatocellular carcinoma BCLC D

S : Nyeri perut (+) dirasa sangat sakit , Perut merongkol (+)

O: KU : Tampak sakit berat
Kesadaran : Composmentis
TD : 110/70
HR : 88 x/menit, irreguler
RR : 24 x/menit
T : 38,6 oC
SpO2 : 98%
VAS :6
E: Derajat nyeri
P:
-Ip Dx : Bilirubin, Albumin, INR, PPT, PPTK
-Ip Rx : Inf triofusin 16 tpm
Spironolacton 100 mg/24 jam/PO
MST 10 mg/ 12 jam
-Ip Mx : VAS
-Ip Ex : Edukasi pasien dan keluarga bahwa pasien mengalami tahap terakhir dari
penyakit, sehingga terapi yang diberikan adalah terapi paliatif. Tujuan dari
terapi paliatif adalah untuk memberikan rasa nyaman, memperpanjang usia,
dan meningkatkan kualitas hidup dari pasien.- Menjelaskan kepada keluarga
pasien untuk membatasi aktivitas fisik pasien agar pasien tidak melakukan
aktivitas berat dan tidak kelelahan.
Problem II: Hepatitis B
S : Nyeri perut (+)
O: KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 110/70
HR : 88 x/menit, irreguler
RR : 24 x/menit
T : 38,6 oC
SpO2 : 98 %
E: Keluhan mual berkurang, nyeri perut berkurang
P:
-Ip Dx : IgG anti-HBc, HBV-DNA, HBeAg, Fibroscan
-Ip Rx : Telbivudin 600mg/24 jam
-Ip Mx : Kondisi Umum, Tanda-tanda vital, keluhan mual

-Ip Ex :

 Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien terkena penyakit hati akibat infeksi
virus hepatitis B

 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa akan dilakukan pengambilan

darah untuk pemeriksaan IgG anti HBc, HBV DNA, HbeAg, Fibroscan untuk
mengetahui status penyakit.

 Mengedukasi pasien untuk minum obat secara teratur. Pasien tidak boleh untuk
bertukar sikat gigi, gunting kuku, jarum suntik dan alat-alat lainnya.

 Mengedukasi keluarga pasien untuk skrining HbsAg, dan anti Hbs dan bila
hasilnya negatif maka dianjurkan untuk imunisasi

Problem III: Infiltrat Paru

S: Batuk dengan dahak sulit keluar (+)

O: KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 110/70
HR : 88 x/menit, irreguler
RR : 24 x/menit
T : 38,6 oC
SpO2 : 98 %
 RBK (+/+) setinggi SIC IV ke bawah pada paru kanan, dan setinggi SIC V ke bawah pada paru
kiri
E: Ronkhi Basah Kasar berikurang
P:
Ip Dx :-
Ip Rx : - O2 nasal kanul 3 lpm
- Inj. Levofloxacin 750 mg/ 24 jam
Ip Mx : Keadaan umum, sesak, batuk
Ip Ex : -Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa pasien mengalami penyakit
radang pada paru berdasarkan gejala yang dikeluhkan pasien beserta
pemeriksaan yang dilakukan pada pasien
-Menjelaskan kepada keluarga pasien dan pasien untuk selalu menjaga
kebersihan lingkungan dari debu
-Menjelaskan pada pasien setelah sembuh perlu dilakukan pengecekan dahak
kembali
Problem IV: Anemia Sedang Makrositik Hiperkromik

S: Lemas (+), Pucat (+)

O: KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 110/70
HR : 88 x/menit, irreguler
RR : 24 x/menit
T : 38,6 oC
SpO2 : 98%
E : Lemas, dan pucat berkurang, tidak ada tanda perdarahan
P:
Ip Dx : Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap (retikulosit, GDT,Hitung Jenis)
Ip Rx : Infus NaCl 0,9% 20 tpm
O2 3L/ menit Nasal kanul
Ip Mx : Evaluasi Hb 3 hr
Ip Ex : -Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang kondisi yang dialami pasien
bahwa pasien memiliki kadar hemoglobin yang rendah, sehingga apabila
penurunan sangat banyak dan menimbulkan keluhan klinis yang mengganggu
akan dilakukan transfusi, dan terapi gejala lainnya.
Problem V: Pemanjangan studi koagulasi dengan manifestasi perdarahan

S: Gusi berdarah (-)

O: KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 110/70
HR : 88 x/menit, irreguler
RR : 24 x/menit
T : 38,6 oC
SpO2 : 98 %
E : Tanda perdarahan (mimisan, BAB darah, muntah darah, BAB berwarna hitam)
P:
Ip Dx : Cek D- Dimer, fibrinogen
Ip Rx : Asam traneksamat 500 mg/ 8 jam
Ip Mx : Tanda perdarahan
Ip Ex : - Memberitahukan kepada pasien akan dilakukan pemeriksaan lanjutan
- Edukasi pasien dan keluarga apabila ada tanda perdarahan di tempat lain
(mimisan, muntah darah, BAB berwarna hitam atau merah), atau apabila ada
perdarahan bertambah banyak segera dilaporkan pada petugas
Problem VI : Hiponatremi

S: Lemas (-)
O: KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 110/70
HR : 88 x/menit, irreguler
RR : 24 x/menit
T : 38,6 oC
SpO2 : 98 %
E : KU, TTV, elektrolit 3 hari
P:
Ip Dx : Cek elektrolit ulang 3 jam
Ip Rx : Infus NaCL 0,9% 20 tpm
Ip Mx : Rasa Lemas
 Ip Ex : - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien untuk menjaga kecukupan
asupan cairan dan tidak perlu berlebihan karena kelebihan cairan dalam tubuh
juga dapat membuat turunnya kadar natrium darah
Problem VII: PPOK

S: Batuk (+), Sesak (+) berkurang

O: KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 110/70
HR : 88 x/menit, irreguler
RR : 24 x/menit
T : 38,6 oC
SpO2 : 98 %
E : Derajat obstruksi

P:
Ip Dx : Spirometri
Ip Rx : Nebul salbutamol : Budesonide : NaCl 0,9% /8jam (1:1:1)
Ip Mx : Rasa Batuk, dan sesak berkurang

Ip Ex : - Memberitahukan kepada pasien akan dilakukan pemeriksaan lanjutan

spirometry
- Pasien dilakukan pemberian terapi uap untuk mengurangi rasa sesak

2 Agustus 2019, 15.30 WIB, Rajawali 6B

Problem I: Hepatocellular carcinoma BCLC D

S : Penurunan Kesadaran (+)

O: KU : Tampak sakit berat
Kesadaran : E
TD : 80/60
HR : 120 x/menit, irreguler
RR : x/menit
T : 38oC
SpO2 : 98 %
VAS :1
E: Pasien tidak lemas, derajat nyeri berkurang
P:
-Ip Dx : Bilirubin, Albumin, INR, PPT, PPTK
-Ip Rx : Inf triofusin 16 tpm
Spironolacton 100 mg/24 jam/PO
MST 10 mg/ 24 jam
-Ip Mx : VAS
-Ip Ex : Edukasi pasien dan keluarga bahwa pasien mengalami tahap terakhir dari
penyakit, sehingga terapi yang diberikan adalah terapi paliatif. Tujuan dari
terapi paliatif adalah untuk memberikan rasa nyaman, memperpanjang usia,
dan meningkatkan kualitas hidup dari pasien.- Menjelaskan kepada keluarga
pasien untuk membatasi aktivitas fisik pasien agar pasien tidak melakukan
aktivitas berat dan tidak kelelahan.
Problem II: Hepatitis B
S : Nyeri perut (+), Mual (+)
O: KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 120/70
HR : 80 x/menit, irreguler
RR : 20 x/menit
T : 36,8oC
SpO2 : 98 %
E: Keluhan mual berkurang, nyeri perut berkurang
P:
-Ip Dx : IgG anti-HBc, HBV-DNA, HBeAg, Fibroscan
-Ip Rx : Telbivudin 600mg/24 jam
-Ip Mx : Kondisi Umum, Tanda-tanda vital, keluhan mual
-Ip Ex :

 Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien terkena penyakit hati akibat infeksi
virus hepatitis B

 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa akan dilakukan pengambilan

darah untuk pemeriksaan IgG anti HBc, HBV DNA, HbeAg, Fibroscan untuk
mengetahui status penyakit.
  Mengedukasi pasien untuk minum obat secara teratur. Pasien tidak boleh untuk
bertukar sikat gigi, gunting kuku, jarum suntik dan alat-alat lainnya.

 Mengedukasi keluarga pasien untuk skrining HbsAg, dan anti Hbs dan bila
hasilnya negatif maka dianjurkan untuk imunisasi.

Problem III: Infiltrat Paru

S: Batuk dengan dahak sulit keluar (+)

O: KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 120/70
HR : 80 x/menit, irreguler
RR : 20 x/menit
T : 36,8oC
SpO2 : 98 %
RBK (+/+) setinggi SIC IV ke bawah pada paru kanan, dan setinggi SIC V ke bawah pada paru
kiri
E: Ronkhi Basah Kasar berikurang
P:
Ip Dx : Pemeriksaan BTA 3x, gram, jamur, kultur sputum
Ip Rx : - O2 nasal kanul 3 lpm
- Inj. Levofloxacin 750 mg/ 24 jam
Ip Mx : Keadaan umum, sesak, batuk
Ip Ex : -Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa pasien mengalami penyakit
radang pada paru berdasarkan gejala yang dikeluhkan pasien beserta
pemeriksaan yang dilakukan pada pasien
-Menjelaskan kepada keluarga pasien dan pasien untuk selalu menjaga
kebersihan lingkungan dari debu
-Menjelaskan pada pasien setelah sembuh perlu dilakukan pengecekan dahak
kembali
Problem IV: Anemia Sedang Makrositik Hiperkromik

S: Lemas (+), Pucat (+)

O: KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 120/70
 HR : 80 x/menit, irreguler
RR : 20 x/menit
T : 36,8oC
SpO2 : 98 %
E : Lemas, dan pucat berkurang, tidak ada tanda perdarahan
P:
Ip Dx : Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap (retikulosit, GDT,Hitung Jenis)
Ip Rx : Infus NaCl 0,9% 20 tpm
O2 3L/ menit Nasal kanul
Ip Mx : Evaluasi Hb 3 hr
Ip Ex : -Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang kondisi yang dialami pasien
bahwa pasien memiliki kadar hemoglobin yang rendah, sehingga apabila
penurunan sangat banyak dan menimbulkan keluhan klinis yang mengganggu
akan dilakukan transfusi, dan terapi gejala lainnya.
Problem V: Pemanjangan studi koagulasi dengan manifestasi perdarahan

S: Gusi berdarah (+)

O: KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 120/70
HR : 80 x/menit, irreguler
RR : 20 x/menit
T : 36,8oC
SpO2 : 98%
E : Tanda perdarahan (mimisan, BAB darah, muntah darah, BAB berwarna hitam)
P:
Ip Dx : Cek D- Dimer, fibrinogen
Ip Rx : FFP 4 kolf premed diphenhidramin 1 ampul  masuk 1 kolf
Asam traneksamat 500 mg/ 8 jam
Ip Mx : Tanda perdarahan
Ip Ex : - Memberitahukan kepada pasien akan dilakukan pemeriksaan lanjutan
- Edukasi pasien dan keluarga apabila ada tanda perdarahan di tempat lain
(mimisan, muntah darah, BAB berwarna hitam atau merah), atau apabila ada
perdarahan bertambah banyak segera dilaporkan pada petugas
Problem VI: Hiperkalemia
S: Berdebar- debar (-)
O: KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 120/70
HR : 80 x/menit, irreguler
RR : 20 x/menit
T : 36,8oC
SpO2 : 98 %
E : Tanda perdarahan (mimisan, BAB darah, muntah darah, BAB berwarna hitam)
P:
Ip Dx : Cek elektrolit ulang 3 jam
Ip Rx : Kalitake 3 x 1 sachet
Ip Mx : Rasa berdebar - debar
Ip Ex : - Memberitahukan kepada pasien dan keluarga bila ada rasa berdebar – debar
segera lapor.
Problem VII : Hiponatremi

S: Lemas (-)
O: KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 120/70
HR : 80 x/menit, irreguler
RR : 20 x/menit
T : 36,8oC
SpO2 : 98 %
E : KU, TTV, elektrolit 3 hari
P:
Ip Dx : Cek elektrolit ulang 3 jam
Ip Rx : Infus NaCL 0,9% 20 tpm
Ip Mx : Rasa Lemas
Ip Ex : - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien untuk menjaga kecukupan
asupan cairan dan tidak perlu berlebihan karena kelebihan cairan dalam tubuh
juga dapat membuat turunnya kadar natrium darah
Problem VIII: PPOK

S: Batuk (+), Sesak (+)

O: KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 120/70
HR : 80 x/menit, irreguler
RR : 20 x/menit
T : 36,8 oC
SpO2 : 98 %
E : Derajat obstruksi
P:
Ip Dx : Spirometri
Ip Rx : Nebul salbutamol : Budesonide : NaCl 0,9% /8jam (1:1:1)
Ip Mx : Rasa Batuk, dan sesak berkurang

Ip Ex : - Memberitahukan kepada pasien akan dilakukan pemeriksaan lanjutan

spirometry
- Pasien dilakukan pemberian terapi uap untuk mengurangi rasa sesak.