NOMOR STATISTIK SEKOLAH

2 0 1 0 7 1 1 0 0 4 0 2 8

PEMERINTAH KABUPATEN NIAS

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 6 BAWOLATO
Jl. Arah Pantai Onolimbu Desa Botohaenga Kec. Bawolato Kab. Nias
Provinsi Sumatera Utara
Email : smp6bawolato@gmail.com Kode Pos 22876
Hari : ……………………………………..
Tanggal : ……………………………..., 20
Maksud dan Tujuan :
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
Diterima Oleh : ............................................................................................................
IDENTITAS TAMU

NO NAMA NIP JABATAN INSTANSI

10
Catatan tentang Pesan, Kesan, Temuan yang perlu mendapat perhatian
…………………………………………………………………………………………………………………..
.…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Mengetahui Onolimbu, 20
Kepala SMPN 6 Bawolato, Tanda Tangan Tamu,

1. ……………….
2. ……………………...
3. ……………….
BOROLIN LASE, BA 4. ……………………...
NIP. 19581111 198602 1 003 5. ……………….
6. ……………………...
7. ……………….
8. ……………………...
9. ……………….
10. ……………………