SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.
Tempat/tanggal lahir :
No KTP :
Alamat :

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : dr.
Tempat/tanggal lahir :
No KTP :
Alamat :

Agar dapat melegalisir Surat Tanda Registrasi di Konsil Kedokteran Indonesia untuk keperluan..................................................

Demikian surat kuasa pelegalisiran Surat Tanda Registrasi ini saya buat dalam keadaan sehat, dan sesadar-
sadarnya tanpa adanya paksaan dari pihak manapun. Dan semua resiko beserta hal-hal yang timbul akibat dari
pemberian kuasa ini akan menjadi tanggung jawab penuh dari Pemberi Kuasa.

Semoga surat kuasa ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, .............

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Materai 6000
dr. dr.