Hari/Tanggal Ujian :
Nama :
NIM :
Judul KTI :
Nama Pembimbing
Pembimbing I :
Pembimbing II :
Daftar Nilai
Ketua Penguji/Moderator
Penguji I
Penguji II
Total Nilai
Nilai Akhir
Mataram, 2019
Ketua Penguji
( )