Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Tenaga Gizi

(SIKTGz)

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanggamus
Di
KOTA AGUNG

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap :
NIP :
Alamat :
Tempat/ Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Kelulusan :
Nomor STRGz :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Tenaga Gizi
(SIKTGz) Pada .............................................................................................................
...............................................................................................................................................
..................................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir;
b. Fotocopy STRGz;
c. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Ijin Praktek;
d. Surat pernyataan memiliki tempat kerjaa di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat
praktek pelayanan gizi secara mandiri;
e. Pas foto terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak (tiga) lembar berlatar belakang merah;
f. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk;
g. Rekomendasi dari PERSAGI;

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

.......................,.......................2019
Yang Memohon,

_______________________
NIP.