SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Nirwana Sari Eka Putri Susanti

Tempat Tanggal Lahir: Malang, 29 Agustus 1995

NIM : 130803019

Prodi : DIII Kebidanan

Alamat : Jl. Ar Saleh Gg III RT 05 RW 01 Desa Jombang Kecamatan Jombang

Kabupaten Jombang ( Perum Citra Kota C-8)

Dengan ini memohon dalam penulisan ijazah, Transkip, Naskah Sumpah agar

disesuaikan dengan Akta Kelahiran, Ijazah TK, Ijazah SD, Ijazah SMP. Sebagai bukti

pendukung saya lampirkan fotocopy KTP, Akta Kelahiran, Ijazah TK, Ijazah SD, Ijazah

SMP. Apabila dikemudian hari terjadi kekeliruhan saya tidak akan menyalahkan pihak

institusi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat.

Jombang, 12 Agustus 2016

Hormat saya,

(Nirwana Sari Eka Putri Susanti)