SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

I. PEGAWAI

1. Nama Lengkap : MAILIZA YULIANA, ST

2. Nip. Lama : -
3. Nip. Baru : 19930514 201903 2 012
4.Tempat/ Tgl Lahir : ACEH SELATAN, 14 MEI 1993
5.Jenis Kelamin : WANITA
6.Status Kepegawaian : PNS/ASN
7.Jabatan (Struktural/Fungsional) : ANALISIS DATA DAN INFORMASI
8.Instansi Induk : PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA
9.Instansi Unit : DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT KABUPATEN ACEH JAYA
10. Nomor NPWP : 75.730.934.9-101.000
11. Agama : ISLAM
12. Kebangsaan : INDONESIA
13. DI Gaji Menurut PP : Peraturan Pemerintah RI No. 15 Tahun 2019
- Gaji Pokok : 80% x Rp. 2.579.400,- = Rp. 2.063.520,-
14. Alamat Lengkap : Jalan : MEULABOH – BANDA ACEH
Desa : KEUTAPANG
Kecamatan : KRUENG SABEE
Kabupaten : ACEH JAYA
15. Menerangkan dengan Sesunggunya Bahwa Saya :
a. Disamping Jabatan Utama Tersebut Bekerja Pula Sebagai : ..................................................................
b. Dengan Penghasilan Sebesar : Rp....................................................sebulan
c. Mempunyai Pensiun/Pensiunan Janda : Rp....................................................sebulan

II. KEPANGKATAN
GOLONGAN PANGKAT/GOLON TMT MASA KERJA MASA KERJA MASA KERJA
TMT CPNS TMT PNS
AWAL GAN RUANG GOLONGAN GOLONGAN TAMBAHAN KESELURUHAN

( III/a ) 01 – 03 – 2019 - Penata Muda - 04 Bulan 00 Bulan 04 Bulan

(III/A ) 00 Tahun 00 Tahun 00 Tahun

III. KELUARGA
1. ISTERI/SUAMI
TEMPAT/TANGGAL TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN PENGHASILAN KETERANGAN
LAHIR PERKAWINAN
- -
1. Bagi yang cerai dilampirkan surat keterangan cerai
2. Bagi yang meninggal dilampirkan surat keterangan meninggal

2. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT) DAN ANAK ANGKAT (AA) YANG TERDAFTAR DALAM DAFTAR GAJI
STATUS
BELUM/
ANAK BERSEKOLAH/
NO NAMA TEMPAT/TANGGAL LAHIR PERNAH NAMA AYAH NAMA IBU
AK, AT KULIAH
KAWIN
DAN AA
- -

3. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT) DAN ANAK ANGKAT (AA) YANG TIDAK TERDAFTAR DALAM DAFTAR GAJI
STATUS
BELUM/ BERSEKOLAH/
ANAK
NO NAMA/NIP TEMPAT/TANGGAL LAHIR PERNAH KULIAH/ NAMA AYAH NAMA IBU
AK, AT
KAWIN PEKERJAAN
DAN AA
- -

KETERANGAN :
1. Bagi Anak Angkat (AA) Diangkat menurut :
a. Putusan Pengadilan
b. Hukum Adopsi bagi Warga Keturunan
2. Bagi Anak diatas 20 Tahun yang masih kuliah harap dilampirkan surat keterangan aktif kuliah.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui, Calang, 11 Juli 2019

KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT Yang Menerangkan,
KABUPATEN ACEH JAYA

Ir. RUSMAN MAILIZA YULIANA, ST

Pembina Utama Muda NIP. 19930514 201903 2 012
NIP. 19630701 108903 1 012