1302102002-00418

.KEPENDUDUKAN

I • Pekerjaan
JKN IM
No. NIK Nama I Tanggal Lahir I Hubungan Dengan KK I Jenis Kelamin Agama Pendidikan I Status Kawin
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 1302102810740001 JIN HANIS DELI USRA 23-10-1974 KK Laki-laki Islam Tamat SLTP Pekerja Lepas Kawin Tidak Memiliki

2 1302106809790001 INDRA YANI 28-09-1979 Istri Perempuan Islam Tamat SLTA Tidak/Belum Bekerja Kawin Tidak Memiliki

3 1302102007730001 RIDHO YULI HENDRAF 20-07-2003 Anak Laki-laki Islam Masih SD Tidak/Belum Bekerja Belum Kawin Tidak Memiliki

4 1302104207040001 RISMA YULI YANRY WAHYU N 02-07-2004 Anak Perempuan Islam Masih SD Tidak/Belum Bekerja Belum Kawin Tidak Memiliki

5 RANI RAHMADHANI 22-06-2015 Anak Perempuan Islam Tidak/Belum Sekolah Tidak/Belum Bekerja Belum Kawin Tidak Memiliki
’ena
mbahan Anggota Baru
i —
 DATA RAHASIA F/1/BDKI/15

TIDAK UNTUK DISEBARLUASKAN

3
Nama Kepala Keluarga HENDRI FAIZAL
DATA KELUARGA INDONESIA Provinsi : SUMATERA BARAT 1 I
Nomor Rumah / Rumah Tangga
I 0 o|o|o|o|o|o|4| No. KKI: 1302102002-00349
Kabupaten/Kota : SOLOK ° 2|
RT
I0 II 8| Kecamatan : KUBUNG 1 °
Dusun/RW
I
9 |0 M Desa/Kelurahan : SELAYO |2|0 ° 2
I
I
I. KEPENDUDUKAN ° o
—■ -------------------------
No. NIK • • • '•Nama .Tanggal Lahir Hubungan Dengan KK Jenis Kelamin Agatna Pendidikan Pekerjaan Status Kawin JKN Mutasi *)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 1302102404750006 HENDRI FAIZAL 24-04-1975 KK Laki-laki Islam Tamat SD Petani Kawin Non BPJS

2 1302104107790007 RITA ENDRIWATI 01-07-1979 Istri Perempuan Islam Tamat SLTP Tidak/Belum Bekerja Kawin Non BPJS

3 1302106103010002 YUNI HERNITA MAHARANI 21-03-2001 Anak Perempuan Islam Masih SD Tidak/Belum Bekerja Belum Kawin Non BPJS

4 1302101702030004 ROMI FEBRIAN 17-02-2003 Anak Laki-laki Islam Masih SD Tidak/Belum Bekerja Belum Kawin Non BPJS

5 1302103001060003 ROBI SAPUTRA 30-01-2006 Anak Laki-laki Islam ■ Masih SD Tidak/Belum Bekerja Belum Kawin Non BPJS

Penambahan Anggota Baru

2
•) 1 Menikah 2. Bercerai 3. Meninggal Dunia 4. Pindah Keluarga 5. Anggota Baru

II. KELUARGA BERENCANA

1. Usia Kawin Pertama SUAMI 2I 1 Tahun
2I
ISTRI 0 Tahun
Laki-laki
p—
2. Jumlah Anak i
------------ Perempuan
a. Yang pernah dilharikan hidup
b. Yang masih hidup
I0I2| orang I° 11 orang
I o 12: I°
orang lL orang
3. Kesertaan ber-KB Sedang
4. Metode Kontrasepsi Yang Sedang/ Pernah
Pil
Digunakan

5. Bila Sedang, Lamanya Penggunaan Metode

Kontrasepsi Tersebut I0I4 | Tahun |0 Li | Bulan

6. Keinginan Punya Anak Lagi

Tidak ingin punya anak lagi 27. Luas Rumah/Bangunan Keseluruhan 81 m2
7. Alasan Tidak Ber-KB
28. Jumlah Orang Yang Tinggal/Menetap 5 orang
8. Tempat Pelayanan KB
Lainnya Tanggal Kepala Keluarga Kader Pendata