Kepada Yth.

Direktorat Jendral Imigrasi

Kantor Imigrasi Kelas I Pekanbaru
Jl. Teratai No. 87, Kecamatan Sukajadi, Kota Pekanbaru
Riau, Indonesia

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
No. KTP :

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama :
Alamat :
No. KTP :

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Yang mempunyai hubungan Anak Kandung dari Pemberi Kuasa.

KHUSUS

Untuk sewaktu-waktu bertindak atas nama PEMBERI KUASA melakukan pengambilan PASPOR di
Kantor Imigrasi Kelas I Pekanbaru (Jl. Teratai No. 87, Kecamatan Sukajadi, Kota Pekanbaru).

Surat kuasa ini berlaku secara efektif sejak ditandatangani dan akan terus berlaku hingga Paspor diterima
oleh Penerima Kuasa.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana seharusnya.

Tangerang, 19 Agustus 2019

PEMBERI KUASA, PENERIMA KUASA,

MATERAI 6000