KETERANGAN DIRI SISWA

1. Nama Siswa (Lengkap) : ____________________________________________

2. Nomor Induk Siswa : ____________________________________________

3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)

4. Tempat, Tgl. Lahir : ____________________________________________

5. Alamat Siswa :

RT __ RW __ Dusun/Lingkungan ____________________________

Desa/Kelurahan __________________________________________

Kecamatan __________________ Kabupaten __________________

6. Nomor Telepon/HP : ____________________________________________

7. Nama Orangtua :

a. Ayah : ____________________________________________

b. Ibu : ____________________________________________

8. Pekerjaan Orangtua : ____________________________________________

9. Alamat Orangtua :

RT __ RW __ Dusun/Lingkungan ____________________________

Desa/Kelurahan __________________________________________

Kecamatan __________________ Kabupaten __________________

Bondowoso, _______________________ 2016

Kepala
SMK Miftahul Hasan Al-Utsmani,

Foto Ukuran
3 x 4 cm

Edi Sugianto, S. Pd.I

*) Coret yang tidak perlu

Prakerin
SMK Miftahul Hasan Al-Utsmani 1
TATA TERTIB PRAKERIN

1. Siswa harus hadir 15 menit sebelum praktek dimulai.

2. Mengisi daftar hadir siswa yang harus di tanda-tangani setiap hari pada waktu
datang dan pulang.
3. Bagi siswa yang tidak masuk praktek harus mengganti :
a. SAKIT dan Ada Surat Keterangan dari Dokter : mengganti sesuai dengan
jumlah hari yang ditinggalkan
b. IJIN dengan surat keterangan tertentu selain sakit : mengganti 2 x sesuai
dengan jumlah hari yang ditinggalkan
c. ALPA : mengganti 3 x sesuai dengan jumlah hari yang ditinggalkan
4. Siswa harus memakai seragam praktek yang ditentukan :
- Seragam praktek / katelpak.
- Sepatu hitam.
5. Selama mengikuti praktek siswa tidak diperkenankan memakai perhiasan,
bermake–up mencolok, berkuku panjang dan menggunakan asesoris selain
ketentuan seragam.
6. Siswa dilarang:
a. Merokok di tempat Prakerin.
b. Menerima tamu pribadi pada waktu Prakerin.
c. Menggunakan telepon dan fasilitas lain di tempat Prakerin tanpa izin petugas.
d. Pindah tempat Prakerin kecuali atas perintah yang berwenang mengatur
kegiatan Prakerin.
7. Setiap melakukan tindakan yang berhubungan dengan keselamatan jiwa peserta
Prakerin, harus atas seijin dan dibawah pengawasan pembimbing / petugas
ruangan setempat.
8. Selain tata tertib ini, siswa harus tetap menaati peraturan yang ditentukan tempat
praktek.
9. Bila karena kelalaiannya siswa merusakkan barang / menghilangkan barang milik
ruangan di tempat praktek / pasien, maka harus mengganti dan lapor pada
pendidikan.
10. Jadwal praktek dibuat dan ditentukan oleh pembimbing klinik tempat praktek.
11. Siswa tidak diperkenankan merubah, menukar dengan teman ataupun meminta
shift praktek untuk kepentingan pribadi, tanpa seijin pembimbing.
12. Sanksi apabila siswa melanggar:
a. Peringatan secara lisan.
b. Peringatan tertulis.
c. Pengurangan nilai Prakerin.
d. Dikeluarkan dari tempat Prakerin dan harus mengulang Prakerin di periode
berikutnya.
e. Ketidakhadiran di tempat Prakerin akan mempengaruhi penentuan kenaikan
tingkat dan atau kelulusan siswa sesuai peraturan yang berlaku.

Prakerin
SMK Miftahul Hasan Al-Utsmani 2
PETUNJUK PENILAIAN

 ASPEK TEKNIS

HURUF ANGKA KUALIFIKASI INDIKATOR

Semua tugas yang dibebankan berhasil dengan baik,
A 86 s/d 100 Baik Sekali mutu hasil sempurna, mutu paling tinggi dalam
standart profesi.
Semua tugas yang dibebankan dilaksanakan dengan
B 71 s/d 85 Baik lancar, hanya terdapat kesalahan-kesalahan kecil,
mutu tinggi dalam pekerjaan
Hanya mencukupi untuk persyaratan minimal yang
C 56 s/d 70 Cukup diharapkan dari tenaga kerja sesuai dengan standart
rata-rata tenaga kerja yang ada
Tidak mencukupi untuk memenuhi persyaratan
D 41 s/d 55 Kurang minimal yang diharapkan dari tenaga kerja
Tidak mengerjakan, tidak menghasilkan, tanpa suatu
E 0 s/d 40 Kurang Sekali nilai atau tidak berguna.

 ASPEK NONTEKNIS

Aspek yang Kualifikasi

No
dinilai Baik Sekali (A) Baik (B) Cukup (C) Kurang (D)
Umumnya Adakalanya tidak Sering
Selalu mentaati mentaati melaksanakan mengabaikan
peraturan dan peraturan dan peraturan dan peraturan dan
1 Disiplin ketentuan jam kerja ketentuan jam ketentuan jam ketentuan jam
yang ditetapkan kerja yang kerja yang kerja yang
oleh industri ditetapkan oleh ditetapkan oleh ditetapkan oleh
industri industri industri
Secara umum
Adakalanya
Selalu mampu berkerja sama Sering timbul
timbul konflik
bekerja sama dengan teman konflik dengan
dengan teman
dengan teman kerja kerja dan teman kerja dan
kerja dan
2 Kerja Sama dan pembimbing pembimbing
pembimbing
pembimbing
tanpa konflik dalam tanpa konflik dalam
dalam
melaksanakan dalam melaksanakan
melaksanakan
tugas melaksanakan tugas
tugas
tugas
Selalu mencari cara Umumnya Adakalanya
Jarang mencari
kerja yang berdaya mencari cara mencari cara
cara kerja yang
3 Inisiatif guna tanpa kerja yang kerja yang
berdaya guna dan
menunggu perintah berdaya guna dan berdaya guna dan
berhasil guna
atasan berhasil guna berhasil guna
Selalu Umumnya Adakalanya tidak Sering tidak
menyelesaikan menyelesaikan menyelesaikan menyelesaikan
tugas dengan baik tugas dengan baik tugas dengan baik tugas dengan baik
Tanggung dan tepat waktu dan tepat dengan dan tepat dengan dan tepat dengan
4 dengan merawat merawat tempat merawat tempat merawat tempat
Jawab
tempat kerja dan kerja dan alat kerja dan alat kerja dan alat
alat yang yang yang yang
dipergunakan dipergunakan dipergunakan dipergunakan
Selalu Umumnya Adakalanya Sering tidak
membersihkan membersihkan membersihkan membersihkan
tempat dan alat tempat dan alat tempat dan alat tempat dan alat
sebelum dan sebelum dan sebelum dan sebelum dan
Kebersihan
5 sesudah bekerja sesudah bekerja sesudah bekerja sesudah bekerja
/ Kerapian sesuai dengan sesuai dengan sesuai dengan sesuai dengan
aspek keselamatan aspek aspek aspek
dan kesehatan keselamatan dan keselamatan dan keselamatan dan
kerja kesehatan kerja kesehatan kerja kesehatan kerja

Prakerin
SMK Miftahul Hasan Al-Utsmani 3
 PETUNJUK PENGISIAN
BUKU KEGIATAN SISWA YANG
MELAKSANAKAN PSG DI INDUSTRI

1. Buku ini dipersiapkan bagi siswa yang melaksanakan Pendidikan Sistem Ganda di
industri.
2. Buku ini berfungsi sebagai :
a. Lembar catatan jurnal/rencana bidang kegiatan / pekerjaan PSG
b. Lembar laporan sementara / pekerjaan PSG.
3. Lembar rencana kegiatan PSG di industri diisi oleh siswa berdasarkan informasi
dari sekolah pada saat pembekalan sebelum siswa melaksanakan PSG di industri.
Rencana kegiatan tersebut diperoleh dari hasil kesepakatan program kerja sama
antara sekolah dengan industri.
4. Lembar laporan kegiatan di industri diisi oleh siswa setiap selesai melaksanakan
tugas / pekerjaan dan diparaf oleh pembimbing industri.
5. Lembar penilaian praktek kerja industri digunakan selama siswa mengikuti
pelajaran di Sekolah Menengah Kejuruan.
6. Apabila siswa pindah sekolah, maka Buku Laporan Kegiatan Praktek Kerja Industri
ini dibawa oleh siswa yang bersangkutan untuk dipergunakan di sekolah baru
dengan meninggalkan arsip / copy di sekolah lama.
7. Lembar penilaian praktek kerja industri ini dipersiapkan untuk pembimbing
industri.
8. Buku ini terdiri dari :
a. Lembar data pribadi siswa
b. Lembar petunjuk pengisian buku laporan siswa
c. Lembar petunjuk penilaian
d. Lembar jurnal/rencana kegiatan
e. Lembar kegiatan praktek di industri
f. Lembar kontrol pelaksanaan praktek kerja industri
g. Lembar daftar hadir siswa
h. Lembar penilaian hasil kegiatan praktek kerja industri
i. Lembar format laporan praktek kerja industri.

Prakerin
SMK Miftahul Hasan Al-Utsmani 4
 RENCANA KEGIATAN PRAKTEK KERJA INDUSTRI
PADA PENDIDIKAN SISTEM GANDA

NAMA INDUSTRI : ________________________________________________

BIDANG USAHA : ________________________________________________
BIDANG KEGIATAN : ________________________________________________
WAKTU PELAKSANAAN : ________________________________________________

Tanggal /
No Bulan Bidang Pekerjaan / Kegiatan
Pelaksanaan

__________________, _______________________
Pembimbing Industri,

____________________________________

Prakerin
SMK Miftahul Hasan Al-Utsmani 5
 JURNAL KEGIATAN PRAKTEK KERJA INDUSTRI
PADA PENDIDIKAN SISTEM GANDA

NAMA INDUSTRI : ________________________________________________

BIDANG USAHA : ________________________________________________
WAKTU PELAKSANAAN : ________________________________________________

Standart Bentuk Tanggal Tanda Tangan

Kode Kompetensi Dasar Pelaksanaan Pembimbing
Kompetensi Pekerjaan
1.1 Mendeskripsikan
keselamatan dan
kesehatan kerja (K3)
1.2 Melaksanakan prosedur
Menerapkan
K3
Keselamatan,
DKK 1.3 Menerapkan pekerjaan
Kesehatan Kerja
1 sesuai dengan SOP
dan Lingkungan
1.4 Menerapkan konsep
Hidup (K3LH)
lingkungan hidup
1.5 Menerapkan ketentuan
pertolongan pertama pada
kecelakaan
2.1 Mengidentifikasi fungsi
dan prinsip Kerja
peralatan pengolahan
Mengoprasikan hasil pertanian
DKK Peralatan 2.2 Memeriksa kesiapan kerja
2 Pengolahan peralatan pengolahan
Hasil Pertanian 2.3 Mengoperasikan
peralatan pengolahan
2.4 Merawat Peralatan
pengolahan
3.1 Mengenal kaitan mutu
produk dengan proses
Mengenal pengolahan
DKK Prinsip-prinsip 3.2 Mengenal kriteria mutu
3 Mutu Dalam bahan hasil pertanian
Pengolahan 3.3 Menguji penyimpangan
mutu dalam pengolahan
hasil pertanian
Menerapkan 4.1 Menjelaskan konsepsi
Konsep Mutu mutu hasil pertanian cacat
DKK Pertanian dan dan toleransi
4 Pengendalian 4.2 Menjelaskan pengertian
Mutu Hasil dan peranan pengendalian
Pertanian mutu hasil pertanian
1.1 Mengidentifikasi
Menerapkan persyratan GMP dalam
Prosedur Kerja kegiatan pengolahan hasil
KK
GMP (Good pertanian
1
Manufactoring 1.2 Menerapkan prosedur
Procedure) praktik yang baik dalam
berproduksi
Menerapakan
Teknik
KK Pengendalian 2.1 Menerapakn proses
2 Kandungan Air pengeringan
dalam
Pengolahan

Prakerin
SMK Miftahul Hasan Al-Utsmani 6
 Standart Bentuk Tanggal Tanda Tangan
Kode Kompetensi Dasar
Kompetensi Pekerjaan Pelaksanaan Pembimbing

3.1 Menerapkan proses

pengecilan ukuran dan
Menerapkan
bentuk produk / forming
KK Teknik Konversi
3.2. Menerapkan proses
3 Bahan dalam
pencampuran
Pengolahan
3.3 Menerapkan proses
emulsifikasi
3.4 Menerapkan proses filtrasi
4.1 Menerapkan proses
Menerapkan sterilisasi
Teknik 4.2 Menerapakan proses
KK
Pengolahan pengukusan dan
4
Dengan Suhu perebusan
Tinggi 4.3 Menerapakan proses
pengentalan
5.1 Menyiapkan
perlengakapan/peralatan
pengolahan dan tempat
Mengoperasi
KK proses
kan proses
5 5.2 Menyiapkan bahan yang
pengolahan
akan diolah
5.3 Menerapkan teknik proses
terpilih dalam pengolahan
5.4 Mengendalikan jalanya
proses
5.5 Memantau mutu poduk
olahan
5.6 Memberhentikan proses
6.1 Menjelaskan Kriteria Mutu
yang dihasilkan
6.2 Memeriksa mutu produk
Mengendalikan pada tiap tahapan proses
KK Mutu Dalam 6.3 Mengendalikan Proses
6 Proses agar mengasilkan produk
Pengolahan yang bermutu
6.4 Memelihara bibit tanaman
6.5 Melakukan pemanenan
bibit
4.1 Mengidentifikasi jenis dan
sifat berbagai bahan
kemasan untuk bahan
Mengemas hasil pertanian dan
KK
Bahan Hasil produk olahannya
7
Pertanian 4.2 Memberi perlakuan pra
pengemasan
4.3 Mengemas bahan hasil
pertanian
4.4 Merancang identitas dan
informasi produk dalam
kemasan (labeling)
8.1 Memilih cara dan
Menyimpan dan
peralatan penyimpanan
Menggudang
KK alami
kan Bahan Hasil
8 8.2 Menyimpan bahan hasil
Pertanian dan
pertanian dan hasil
Hasil Olahannya
olahannya
Menerapkan 9.1 Menerapkan proses
KK Teknik pendinginan
9 Pengolahan Dgn 9.2 Menerapkan proses
Suhu Rendah pembekuan

Prakerin
SMK Miftahul Hasan Al-Utsmani 7
 Standart Bentuk Tanggal Tanda Tangan
Kode Kompetensi Dasar
Kompetensi Pekerjaan Pelaksanaan Pembimbing

10.1 Menyusun rencana teknis

KK Menyusun
10.2 Menyusun rencana
10 proposal usaha
ekonomis

Prakerin
SMK Miftahul Hasan Al-Utsmani 8
 KEGIATAN PRAKTEK KERJA INDUSTRI

NAMA INDUSTRI : ________________________________________________

BIDANG USAHA : ________________________________________________
NAMA PRODUK : ________________________________________________

STANDAR PRODUK PERUSAHAAN

A. ALAT DAN BAHAN

1. ALAT
No Nama Alat Spesifikasi Tahapan Proses Fungsi

2. BAHAN
No Nama Bahan Spesifikasi Tahapan Proses Fungsi

Prakerin
SMK Miftahul Hasan Al-Utsmani 9
B. DENAH / LAYOUT LAHAN BUDIDAYA

Prakerin
SMK Miftahul Hasan Al-Utsmani 10
C. PROSES KEGIATAN (SESUAI JURNAL KOMPETENSI)

NO KOMPETENSI DASAR URAIAN KEGIATAN

Prakerin
SMK Miftahul Hasan Al-Utsmani 11
NO KOMPETENSI DASAR URAIAN KEGIATAN

Prakerin
SMK Miftahul Hasan Al-Utsmani 12
NO KOMPETENSI DASAR URAIAN KEGIATAN

Prakerin
SMK Miftahul Hasan Al-Utsmani 13
NO KOMPETENSI DASAR URAIAN KEGIATAN

Prakerin
SMK Miftahul Hasan Al-Utsmani 14
 LEMBAR KONTROL PELAKSANAAN
PRAKTEK KERJA INDUSTRI

NAMA INDUSTRI : ________________________________________________

BIDANG USAHA : ________________________________________________
Tanggal
No Pekerjaan / Kegiatan Paraf Pembimbing
Pelaksananaan
1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

Prakerin
SMK Miftahul Hasan Al-Utsmani 15
 LEMBAR KONTROL PELAKSANAAN
PRAKTEK KERJA INDUSTRI

NAMA INDUSTRI : ________________________________________________

BIDANG USAHA : ________________________________________________
Tanggal
No Pekerjaan / Kegiatan Paraf Pembimbing
Pelaksananaan
1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

Prakerin
SMK Miftahul Hasan Al-Utsmani 16
DAFTAR HADIR SISWA
PRAKTEK KERJA INDUSTRI

Nama
Industri

Tgl/Bulan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Tanda
Tangan
Pembimbing

Prakerin
SMK Miftahul Hasan Al-Utsmani 17
 PENILAIAN HASIL KEGIATAN PRAKTEK KERJA INDUSTRI

Nama Industri : __________________________ Nama Siswa : ________________________________

Bidang Usaha : __________________________ NIS : ________________________________
Nilai / Prestasi
No Pekerjaan / Kegiatan
A B C D E
A. ASPEK TEKNIS (sesuai dengan skema kerja)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17 Laporan
B. ASPEK NONTEKNIS
1 Disiplin
2 Kerja Sama
3 Inisiatif
4 Tanggung Jawab
5 Kebersihan / Kerapian

Diberikan di : _________________________
Tanggal : _________________________
Penilai,

______________________________________

Prakerin
SMK Miftahul Hasan Al-Utsmani 18