SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Calon Peserta PPDB SMA/SMK Negeri Tahun Pelajaran
2018/2019 :

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

Nomor UN :

Asal Sekolah :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa data dan dokumen yang saya lampirkan sebagai persyaratan
penerimaan peserta PPDB Tahun 2018 memang benar adanya.

Jika pernyataan saya ini tidak benar, saya siap dikeluarkan dari sekolah ini.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

………………………………………….., 2018

Matrai

6000
________________________________

Mengetahui,
Orang Tua/Wali

-------------------------------------------------------