REFLEKSI KASUS

BPPV (BENIGN PAROXYSMAL PERIFER VERTIGO)

Disusun oleh :
Monika Rai Islamiah , S.Ked
Purnama Simbolon , S.Ked
Sarah Nabila, S.Ked
Salwa Darin Luqyana, S.Ked

Preceptor :
dr. Zam Zanariah, Sp.S., M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATANSYARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMPUNG
BANDAR LAMPUNG
2018
 BAB I
LAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S
Tanggal lahir : 11 Maret 1979
Umur : 39 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
Status pernikahan : Menikah
Alamat : Jl. Dr setiabudi
Suku bangsa : Jawa
Tanggal masuk : 18 Desember 2018
Pukul : 16.17
No. MR : 532332

2.2 DATA SUBJECTIVE

ANAMNESIS
Didapatkan secara autoanamnesis & alloanamnesis

Keluhan Utama : Kepala pusing berputar sejak 9 hari SMRS

Keluhan Tambahan : Mual, muntah, telinga kanan berdenging,

lemas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang diantar oleh keluarganya ke IGD RSAM pada tanggal 17
desember 2018 dengan keluhan kepala pusng berputar. Kepala pusing berputar
telah dirasakan pasien sejak 9 hari sebelum masuk rumah sakit. Kepala pusing
berputar dirasakan terjadi secara tiba-tiba tanpa didahului adanya demam, jatuh
maupun lainnya. Kepala pusing dirasakan semakin lama semakin memberat.
Kepala pusing berputar dirasakan bertambah apabila pasien memiringkan
kepalanya sedikit saja baik ke arah kiri maupun ke arah kanan. Keluhan pusing
berputar berlangsung sekitar <1 menit sejak os merubah posisi kepala. Keluhan
tersebut membuat pasien sulit untuk duduk dan berdri, karena pasien
merasakan pusing berputar yang hebat dan mual. Pasien juga merasakan
keluhan lain berupa adanya telinga berdengung di sebelah kanan. Telinga
berdengung dirasakan saat timbulnya kepala pusing berputar. Keluhan ini juga
membuat pasien merasakan adanya penurunan pendengaran pada telinga
pasien yang berdengung. Pasien mengatakan saat pasien memiringkan
kepalanya pasien akan merasakan kepala pusing berputar dan pasien juga
merasakan mual hebat hingga membuat pasien muntah. Muntahan berupa
makanan yang dimakan, darah (-). Pasien muntah sebanyak 10x dalam
semalam. Pasien juga merasakan adanya lemas.

Pasien sebelumnya dirawat di RS Harapan Bunda sejak 9 hari yang lalu.

Awalnya pasien dirawat dikarenakan Hb pasien rendah dan telah dilakukan
tranfusi darah sebanyak 1 kantong. Kemudian selama perawatan, pasien
merasakan adanya kepala pusing berputar seperti keluhan di atas. Pasien
mengatakan sudah diberikan obat untuk menurunkan keluhan kepala pusing
berputar. Namun keluhan tidak membaik, hingga akhirnya pasien dirujk ke RS
Abdul Muluk.

Pasien mengelukan adanya keluhan BAK yang berkurang sejak 1 tahun yang
lalu. BAK dirasakan 2-3 kali dalam sehari, sebanyak ¼ gelas dalam sekali
berkemih. Nyeri saat berkemih disangkal, urin berwarna kemerahan disangkal.
Keluhan bengak pada kaki, tangan dan wajah saat ini disangkal. Pasien
memiliki sakit ginjal sejak 1 tahun yang lalu. Pasien telah melakukan cuci
darah rutin sejak 1 tahun yang lalu setiap hari selasa & jumat di RS Bandar
Jaya. Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat darah tinggi dan kencing
manis sejak 5 tahun yang lalu. Keluarga juga mengatakan BAB dan BAK
masih dapat dikontrol.
 Keluhan gangguan penglihatan dan penghidu pada pasien disangkal. Keluarga
mengatakan pasien masih dapat merasakan adanya sentuhan baik berupa
rabaan, panas/dingin, maupun getaran pada wajah, tubuh, maupun anggota
gerak. Tidak ada batasan pada gerak pasien Pasien masih dapat berkomunikasi
dengan baik dan lancar. .

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi (+) tidak terkontrol sejak tahun 2013, DM (+) tidak terkontrol,
riwayat stroke sebelumnya disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan serupa pada keluarga (-), hipertensi (+)

2.3 PEMERIKSAAN

STATUS PRESENT
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis dengan Afasia ( E4M6V5)
Tanda vital
 TD : 160/100 mmHg
 HR : 100 x/menit
 RR : 24 x/m
 Suhu : 36,80C
 SpO2 : 98%

STATUS GENERALIS
a. Kepala
Kepala : Normochepal
Mata :Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), refleks
cahaya +/+, pupil isokor +/+
Hidung : : Simetris, sekret (-/-), epistaksis (-/-).
Telinga : Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).
Mulut : simetris
 Leher : Pembesaran KGB (-), tiroid (-).

b. Thorax
 Pulmo
Inspeksi : normochest, deformitas (-), simetris
Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus taktil dan ekspansi dada sulit
dinilai
Perkusi : sonor +/+
Auskultasi : vesikuler +/+, rhonki +/+, wheezing -/-
 Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba (+) di ICS V
Perkusi : batas jantung kiri terdapat pada ics V 2 jari kearah lateral
dari linea midclavicula sinistra
Auskultasi : BJ I/II murni regular, gallop (-), murmur (-)
Kesan : Kardiomegali

c. Abdomen
Inspeksi : datar, lesi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : nyeri tekan (-), splen tidak teraba, hepar tidak teraba
Perkusi : timpani
Kesan : dalam batas normal

d. Ekstremitas
Superior : CRT < 2s, edema (-/-), atropy (-/-)
Inferior : CRT < 2s, edema (-/-), atropy (-/-)
Kesan : dalam batas normal
2.4. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Saraf Cranialis
- N. Olfaktorius
Daya Penciuman Hidung : normal

- N. Opticus
Tajam Penglihatan : normal
Lapang Penglihatan : normal
Tes Warna : normal
Fundus Oculi : tidak dilakukan

- N. Occulomotorius, N. Troklearis, dan N. Abdusen

Kelopak Mata
 Ptosis :-/-
 Endofthalmus :-/-
 Exopthalmus :-/-
Pupil
 Diameter : 2mm / 2 mm
 Bentuk : bulat / bulat
 Isokor/anisokor : isokor ( + / + )
 Posisi : central ( + / + )
Refleks cahaya langsung :+/+
Refleks cahaya tidak langsung :+/+
Gerakan Bola Mata
 Medial :+/+
 Lateral :+ / +
 Superior :+/+
 Inferior :+/+
 Obliqus Superior :+/+
 Obliqus Inferior :+/+
Refleks pupil akomodasi :+/+
 Refleks pupil konvergensi :+/+

- N. Trigeminus
Sensibilitas
 Ramus ofthalmikus :+/+
 Ramus maksilaris :+/+
 Ramus mandibularis :+/+

Motorik
 N. Maseter :+/+
 M. Temporalis :+/+
 M. Pterigoideus :

Refleks
 Refleks kornea :+/+
 Refleks bersin : normal

- N. Facialis
Inspeksiwajahsewaktu
 Diam : simetris
 Tertawa : simetris
 Meringis : simetris
 Menutup mata : simetris
 Mengerutkan dahi : simetris
 Menutup mata kuat-kuat : kuat
 Menggembungkan pipi : simetris kedua sisi

Sensoris
 Pengecapan 2/3 depan lidah : normal

- N. Vestibulocochlearis
N. Cochlearis
  Ketajaman pendengaran :
- tes rinne : (+/+)
- tes webber : lateralisasi ke kanan
- tes schwabach : memendek/ normal
 Tinitus : (+/-)

N. Vestibularis
a) Test vertigo : Hallpike
 (+/-)
 Nistagmus : positif

- N. Glossofaringeus dan N. Vagus

Suara bindeng/ nasal : tidak ada
Posisi Uvula : di tengah
Refleks batuk : normal
Refleks muntah : normal
Peristaltik usus : ada, normal

- N. Accesorious
M. Sternocleidomastoideus :+/+
M. Trapezius :+/+

- N. Hipoglossus
Artikulasi : normal
Atropi : normal
Fasikulasi : normal
Deviasi : tidak ada

Tanda Perangsangan SelaputOtak

 KakuKuduk :-/-
 Kernig Test :-/-
 Brudzinsky I :-/-
  Brudzinsky II :-/-

Sistem Motorik
Superior (Ka/Ki) Inferior (Ka/Ki)

Gerak Aktif/ Aktif Aktif/ Aktif

KekuatanOtot 5/5 5/5

Tonus +/+ +/+

Klonus -/- -/-

Atrophi -/- -/-

RefleksFisiologis

 Bicep +/ +

 Pattela +/ +

 Trisep +/ +

 Achiles +/ +

Refleks Patologis
 Hoffman -/-
Traumer
 Chadoks -/-

 Babinsky -/-

 Gordon -/-

 Gonda -/-

 Schaefer -/-

 Oppenheim -/-

Sensibilitas

 Rasa raba +/+ +/+

 Rasa nyeri +/+ +/+

Propioseptif/Rasa Dalam
 Rasa Sikap : normal
 Rasa Getar : normal
 Rasa Nyeri Dalam : normal
Fungsi Kortikal untuk Sensibilitas
 Steriognosis : normal
 Grafognosis : normal
Koordinasi
 Tes Tunjuk Hidung : sulit dilakukan pemeriksaan
 Tes Pronasi Supinasi : sulit dilakukan pemeriksaan
SuasanaSaraf Otonom
 Miksi : normal
 Defekasi : normal
Fungsi Luhur
 Fungsi Bahasa : normal
 Fungsi Orientasi : normal
 Fungsi Memori : normal
 Fungsi Emosi : normal
2.5 DIAGNOSIS BANDING
Vestibular Neuritis
Vertebrobasilar insufisiensi

2.6 DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis Klinis : BPPV + CKD on HD + Hipertensi gr II

Diagnosis Topis : Cochlear

Diagnosis Etiologi : Susp Kanalilithiasis

2.6 RENCANA TINDAKAN

o Darah Lengkap, U/C, GDS, GDN, GDPP, Profil Lipid
o Ro Thorax
o Konsul THT
o Audiometri

2.7 TATALAKSANA

- Non- Medikamentosa

1. Edukasi
Oleh karena BPPV menimbulkan vertigo yang hebat pasien menjadi
cemas dan khawatir akan adanya penyakit berat seperti stroke atau
tumor otak. Maka itu harus dijelaskan bahwa BPPV bukan sesuatu
yang berbahaya dan prognosisnya baik.
2. Manuver
a) Manuver Hallpike

b) Manuver Epley
 c) Metode Brandt Daroff

3. Lanjutkan HD rutin (setelah stabilisasi)

- Medikamentosa
o IVFD Ringer Lactate 10 tpm
o Betahistin tab 3x 12mg
o Bicnat tab 3x1
o Asam Folat tab 3x 1
o CaCO3 tab 3x1
o Inj Ranitidin amp/12
o Tranfusi PRC (sampai Hb 12g/Dl)
 2.8 LABORATORIUM RUTIN
Parameter Hasil Nilai rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 8,6 14,0 – 18,0 g/dL
Leukosit 8.100 4800 – 10.800 /μL
Eritrosit 2,9 4,7 – 6,1 juta/μL
Hematokrit 24 42 – 52 %
Trombosit 268.000 150.000 – 450.000 /μL
MCV 82 79 - 99 fL
MCH 30 27 – 31 Pg
MCHC 36 30 – 35 g/dL
Hitung Jenis
- basofil 0 0–1 %
- eosinofil 0 2–4 %
- batang 0 3–5 %
- segmen 70 50 – 70 %
- limfosit 28 25 – 40 %
- monosit 2 2–8 %
LED 30 0 – 10 mm/jam
Ureum 158 13 – 43 mg/dL
Creatinin 19,06 9,22 mg/dL
GDS 123 <140 Mg/dL

2.9 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Radiologi
Ro. Thorax
Kesan:
- Elevasi diafragma kanan
- Perbercakan di media kedua lapang paru ec/ bronkopneumonia,
edema
- Kardiomegali