KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Aktivitas
Gejala :
 Kelemahan
 Kelelahan
 Tidak dapat tidur
 Pola hidup menetap
 Jadwal olahraga tidak teratur

Tanda :

 Takikardi
 Dispnea pada istirahat atau aktifitas.
2. Sirkulasi
Gejala :
 Riwayat IMA sebelumnya
 Penyakit arteri koroner
 Masalah tekanan darah
 Diabetes melitus

Tanda :

 td : dapat normal atau naik/turun, perubahan postural dicatat dari tidur

sampai duduk/berdiri.
 Nadi : dapat normal, penuh atau tidak kuat atau lemah/kuat kualitasnya
dengan pengisian kapiler lambat, tidak teratur(disritmia)mungkin terjadi.
 Bunyi jantung : bunyi jantung ekstra :S3 atau s4 mungkin menunjukan
gagal jantung atau penurunaan kontraktilits atau komplain ventrikel.
 Murmur : bila ada menunjukan gagal kantup atau disfungsi otot papiler
 Fiksi : dicurigai parikarditis
 Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur
  Edema : distensi vena juguler, edema dependent, perifer, edema umum,
krekles mungkin ada dengan gagal jantung atau ventrikel.
 Warna : puct atau sianosis, kuku datar pada membran mukossa.
3. Integritas ego
Gejala :
 Menyangkal gejala penting atau adanya kondisi takut mati
 Perasaan ajal sudah dekat
 Marah pada penyakit atau perawatan
 Khawatir tentang keuangan, kerja dan keluarga.

Tanda :
 Menolak
 Menyangkal
 Cemas
 Kurang kontak mata
 Gelisah
 Marah
 Perilaku menyerang
 Fokus pada diri sendiri
 Koma nyeri.
4. Eliminasi
Tanda :
 Normal
 Bunyi usus menurun
5. Makanan atau cairan
Gejala :
 Mual
 Kehilangan nafsu makan
 Bersendawa
 Nyeri ulu hati atau rasa terbakar
 Tanda :

 Penurunan turgor kulit

 Kulit kering/berkeringat
 Muntah.
 Perubahan berat badan
6. Higiene Gejala atau
tanda :
 Kesulitan melakukan tugas perawatan
7. Neurosensori
Gejala :
 Pusing
 Berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk atau istrahat)

Tanda :

 Perubahan mental
 Kelemahan
8. Nyeri atau ketidaknyamanan
Gejala :
 Nyeri dada yang timbulnya mendadak (dapat atau tidak berhubungan
dengan aktifitas ), tidak hilang dengan istirahat atau nitrogliserin (meskipun
kebanyakan nyeri dalam dan viseral).
 Lokasi : Tipikal pada dada anterior, substernal , prekordial, dapat menyebar
ke tangan, ranhang, wajah. Tidak tertentu lokasinya seperti epigastrium,
siku, rahang, abdomen, punggung, leher.
 Kualitas : “Crushing ”, menyempit, berat, menetap, tertekan.
 Intensitas : Biasanya 10 (pada skala 1 -10), mungkin pengalaman nyeri
paling buruk yang pernah dialami. Catatan : nyeri mungkin tidak ada pada
pasien pasca operasi, diabetes mellitus , hipertensi, lansia
9. Pernafasan:
Gejala :
  Dispnea saat aktivitas ataupun saat istirahat
 Dispnea nokturnal
 Batuk dengan atau tanpa produksi sputum
 Riwayat merokok, penyakit pernafasan kronis.
Tanda :
 Peningkatan frekuensi pernafasan
 Nafas sesak / kuat
 Pucat, sianosis
 Bunyi nafas ( bersih, krekles, mengi ), sputum
10. Interaksi sosial
Gejala :
 Kesulitan koping dengan stressor yang ada.
Tanda :
 Kesulitan istirahat dengan tenang.
11. Penyuluhan/ pembelajaran
Gejala :
 Riwayat keluarga penyakit jantung/IM, DM, stroke, hipertensi, penyakit
vaskuler perifer , penggunaan tembakau
 Pertimbangan rencana pemulangan :menunjukan rata- rata lama dirawat 7
hari (2-4hari di ICCU), perawatan dirumah.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d iskemia jaringan miokard
2. Penurunan curah jantung b/d peningkatan beban kerja ventikuler
3. Gangguan pertukaran gas b/d penurunan suplai darah paru
4. Kelebihan volume cairan b/d peningkatan natrium/ retensi air
5. Gangguan pola tidur b/d nyeri dada
C. INTERVENSI
Diagnosa
keperawatan/masalah
kaloborasi
Nyeri akut berhubungan
dengan: Agen injuri
(biologi, kimia, fisik,
psikologis), kerusakan
jaringan
DS: - Laporan secara
verbal DO:
- Posisi untuk menahan
nyeri
- Tingkah laku berhatihati
- Gangguan tidur (mata
sayu, tampak capek, sulit
atau gerakan kacau,
menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
Tujuan dan karekteria Intervensi
hasil
NOC : NIC :
Pain Level,  Lakukan pengkajian
pain control, nyeri secara
comfort level komprehensif
Setelah dilakukan termasuk lokasi,
tinfakan keperawatan karakteristik, durasi,
selama …. Pasien tidak frekuensi, kualitas
mengalami nyeri, dengan dan faktor presipitasi
kriteria hasil:  Observasi reaksi
 Mampu mengontrol nonverbal dari
nyeri (tahu penyebab ketidaknyamanan
nyeri, mampu  Bantu pasien dan
menggunakan tehnik keluarga untuk
nonfarmakologi untuk mencari dan
mengurangi nyeri, menemukan
mencari bantuan) dukungan
 Melaporkan bahwa  Kontrol lingkungan
nyeri berkurang dengan yang dapat
menggunakan mempengaruhi nyeri
manajemen nyeri seperti suhu
 Mampu mengenali ruangan,
nyeri (skala, intensitas, pencahayaan dan
frekuensi dan tanda kebisingan
nyeri)  Kurangi faktor
presipitasi nyeri
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah
ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah) -
Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
 Menyatakan rasa  Kaji tipe dan
nyaman setelah nyeri sumber nyeri untukk
berkurang menentukan
 Tanda vital dalam intervensi
rentang normal  Ajarkan tentang
 Tidak mengalami teknik non
gangguan tidur farmakologi: napas
dala, relaksasi,
distraksi, kompres
hangat/ dingin
 Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri: ……...
 Tingkatkan istirahat
 Berikan informasi
tentang nyeri seperti
penyebab nyeri,
berapa lama nyeri
akan berkurang dan
antisipasi
ketidaknyamanan
dari prosedur
 Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
Diagnosa
keperawatan/masalah Tujuan dan karekteria Intervensi
kaloborasi hasil
Penurunan curah jantung NOC : NIC :
b/d gangguan irama  Cardiac Pump  Evaluasi adanya
jantung, stroke volume, pre effectiveness  Circulation nyeri dada Catat
load dan afterload, Status adanya disritmia
kontraktilitas jantung.  Vital Sign Status jantung
DO/DS:  Tissue perfusion: perifer  Catat adanya tanda
- Aritmia, takikardia, Setelah dilakukan asuhan dan gejala
bradikardia selama………penurunan penurunan cardiac
- Palpitasi, oedem kardiak output klien teratasi putput
- Kelelahan dengan kriteria hasil:  Monitor status
- Peningkatan/penuru nan
 Tanda Vital dalam pernafasan yang
JVP - Distensi vena menandakan gagal
rentang normal
jugularis jantung
(Tekanan darah,
- Kulit dingin dan lembab  Monitor balance
Nadi, respirasi)
- Penurunan denyut nadi
 Dapat mentoleransi cairan
perifer  Monitor respon
aktivitas, tidak ada
- Oliguria, kaplari refill pasien terhadap efek
kelelahan
lambat - Nafas pendek/
 Tidak ada edema pengobatan
sesak nafas antiaritmia
paru, perifer, dan
- Perubahan warna kulit
tidak ada asiteS  Atur periode latihan
- Batuk, bunyi jantung
 Tidak ada dan istirahat untuk
S3/S4
penurunan menghindari
- Kecemasan
kesadaran kelelahan
 AGD dalam batas  Monitor toleransi
normal Tidak ada aktivitas pasien
distensi vena leher  Monitor adanya
 Warna kulit normal dyspneu, fatigue,
 tekipneu dan
ortopneu
 Anjurkan untuk
menurunkan stress
 Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
 Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi,
RR, sebelum,
selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor jumlah,
bunyi dan irama
jantung
 Monitor frekuensi
dan irama
pernapasan
 Monitor pola
pernapasan
abnormal
 Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis
perifer
 Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan
sistolik)
 Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital sign
 Jelaskan pada
pasien tujuan dari
pemberian oksigen
 Sediakan informasi
untuk mengurangi
stress
 Kelola pemberian
obat anti aritmia,
inotropik,
nitrogliserin dan
vasodilator untuk
mempertahankan
kontraktilitas
jantung
 Kelola pemberian
antikoagulan untuk
mencegah trombus
perifer
 Minimalkan stress
lingkungan
Diagnosa keperawatan/ Tujuan dan karekteria Intervensi
masalah kaloborasi hasil
Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :
Berhubungan dengan :  Respiratory Status :  Posisikan pasien untuk
 ketidakseimbangan Gas exchange memaksimalkan
perfusi ventilasi  Keseimbangan asam ventilasi
 perubahan membran Basa, Elektrolit  Pasang mayo bila
kapiler-alveolar  Respiratory Status : perlu
DS: ventilation  Lakukan fisioterapi
 sakit kepala ketika  Vital Sign Status dada jika perlu
bangun  Setelah dilakukan  Keluarkan sekret
 Dyspnoe tindakan dengan batuk atau
 Gangguan keperawataan suction
penglihatan selama …. Gangguan  Auskultasi suara nafas,
DO: pertukaran pasien teratasi catat adanya suara
 Penurunan CO2 dengan kriteria hasil : tambahan
 Takikardi  Mendemonstrasikan  Berikan bronkodilator
 Hiperkapnia peningkatan ventilasi ; -…………………. -
 Keletihan dan oksigenasi yang …………………. 

 Iritabilitas adekuat Barikan pelembab udara

 Hypoxia
 Kebingungan
 sianosis
 warna kulit
abnormal (pucat,
kehitaman)
 Hipoksemia
 hiperkarbia
 AGD abnormal
 Memelihara  Atur intake untuk
kebersihan paru paru cairan mengoptimalkan
dan bebas dari tanda keseimbangan.
tanda distress  Monitor respirasi dan
pernafasan
status O2
 Mendemonstrasikan Catat pergerakan
batuk efektif dan
dada,amati kesimetrisan,
suara nafas yang
penggunaan otot
bersih, tidak ada
tambahan, retraksi otot
 pH arteri abnormal sianosis dan dyspneu supraclavicular dan
 frekuensi dan (mampu intercostal
kedalaman nafas mengeluarkan Monitor suara nafas,
abnormal sputum, mampu seperti dengkur
bernafas dengan  Monitor pola nafas :
mudah, tidak ada bradipena, takipenia,
pursed lips) kussmaul, hiperventilasi,
 Tanda tanda vital cheyne stokes, biot
dalam rentang  Auskultasi suara nafas,
normal catat area penurunan /
 AGD dalam batas tidak adanya ventilasi
normal dan suara tambahan
 Status neurologis  Monitor TTV, AGD,
dalam batas normal elektrolit dan ststus
mental
 Observasi sianosis
khususnya membran
mukosa
 Jelaskan pada pasien
dan keluarga tentang
persiapan tindakan dan
tujuan penggunaan alat
tambahan (O2, Suction,
Inhalasi)
 Auskultasi bunyi
jantung, jumlah, irama
dan denyut jantung
Diagnosa Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Hasil
Masalah Kolaborasi
Kelebihan Volume NOC :
Cairan Berhubungan
dengan :
- Mekanisme pengaturan
melemah
- Asupan cairan
berlebihan DO/DS :
- Berat badan meningkat
pada waktu yang singkat
- Asupan berlebihan
dibanding output Distensi kriteria:
vena jugularis
- Perubahan pada pola
nafas, dyspnoe/sesak
nafas, orthopnoe, suara
nafas abnormal (Rales
atau crakles), , pleural
effusion
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status
mental, kegelisahan,
kecemasan
Intervensi
NIC :
 Electrolit and acid  Pertahankan catatan
base balance intake dan output yang
 Fluid balance akurat
 Hydration Setelah  Pasang urin kateter jika
dilakukan tindakan diperlukan
keperawatan selama  Monitor hasil lab yang
…. Kelebihan sesuai dengan retensi cairan
volume cairan (BUN , Hmt , osmolalitas
teratasi dengan urin )  Monitor vital sign
 Monitor indikasi retensi /
 Terbebas dari edema, kelebihan cairan (cracles,
efusi, anaskara CVP , edema, distensi vena
 Bunyi nafas bersih, leher, asites)
tidak ada  Kaji lokasi dan luas
dyspneu/ortopneu edema
 Terbebas dari  Monitor masukan
distensi vena makanan / cairan
jugularis,  Monitor status nutrisi
 Memelihara tekanan  Berikan diuretik sesuai
vena sentral, tekanan
interuksi
kapiler paru, output
 Kolaborasi pemberian
jantung dan vital
obat: ....................................
sign DBN
 Monitor berat badan
 Terbebas dari
 Monitor elektrolit
kelelahan,
 Monitor tanda dan gejala
kecemasan atau
dari odema
bingung
Diagnosa
keperawatan/masalah
kaloborasi
Gangguan pola tidur
berhubungan dengan:
- Psikologis : usia tua,
kecemasan, agen biokimia,
suhu tubuh, pola aktivitas,
depresi, kelelahan, takut,
kesendirian.
- Lingkungan :
kelembaban, kurangnya
privacy/kontrol tidur,
pencahayaan, medikasi
(depresan,
stimulan),kebisingan.
Fisiologis : Demam, mual,
posisi, urgensi urin.
DS:
- Bangun lebih awal/lebih
lambat Secara verbal
menyatakan tidak fresh
sesudah tidur
DO :
- Penurunan kemempuan
fungsi
- Penurunan proporsi tidur
REM
- Penurunan proporsi pada
tahap 3 dan 4 tidur.
Tujuan dan karekteria Intervensi
hasil
NOC: NIC :
 Anxiety Control  Sleep Enhancement
 Comfort Level  Determinasi efek-
 Pain Level efek medikasi
 Rest : Extent and terhadap pola tidur
Pattern  Jelaskan pentingnya
 Sleep : Extent ang tidur yang adekuat
Pattern Setelah  Fasilitasi untuk
dilakukan tindakan mempertahankan
keperawatan selama aktivitas sebelum
…. gangguan pola tidur (membaca)
tidur pasien teratasi  Ciptakan
dengan kriteria lingkungan yang
hasill : nyaman
 Jumlah jam tidur  Kolaburasi
dalam batas normal pemberian obat
 Pola tidur,kualitas tidur
dalam batas normal
 Perasaan fresh
sesudah
tidur/istirahat
 Mampu
mengidentifikasi
hal-hal yang
meningkatkan tidur
- Peningkatan proporsi
pada tahap 1 tidur
- Jumlah tidur kurang dari
normal sesuai usia