SURAT PERNYATAAN SIAP MENERIMA SANKSI

Yang bertandatangan dibawah ini orang tua murid :

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :

Menerangkan anak kami yang bernama :

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa surat keterangan domisili yang
dikeluarkan benar adanya, Apabila di kemudian hari ada pemalsuan dokumen saya bersedia
diproses secara hukum dan siswa tersebut bersedia dikeluarkan dari sekolah tanpa paksaan.

Surabaya,......................................
Tanda Tangan Wali Murid

(..........................................................)