KOP DINAS

SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat / Gol Ruang :
4. Jabatan :
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat / Gol Ruang :
4. Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :
a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Paser
b. Nomor : …./…../Bid.I.1/BKPP/2019
c. Tanggal : 01 Maret 2019
d. Tanggal Mulai Berlakunya : 01 Maret 2019
Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal …………. pada
…………………….

Demikian surat ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Tana Paser, April 2019

Calon Pegawai Negeri Sipil Yang membuat pernyataan
Yang Bersangkutan, **…………………….

……………………………. …………………………….
NIP NIP

* UPTD Puskesmas….. Dinas Kesehatan Kabupaten Paser

Rumah Sakit Umum Panglima Sebaya Kabupaten Paser

** Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Paser

Direktur RSU Panglima Sebaya Kabupaten Paser