................................................................................................................

...................................................................................................

..................................................................

Ruang Perawatan :
No Rekam Medik :
Tanggal Masuk RS :
Tanggal Pengkajian :
Pukul :

I. BIODATA
a. Identitas pasien
1. Nama Pasien :
2. Umur/ Tgl Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Status Pernikahan :
5. Agama :
6. Pendidikan :
7. Pekerjaan :
8. Suku/ Bangsa :
9. Bahasa yangg digunakan :
10. Alamat Rumah :

11. Sumber Biaya :

12. Diagnosa Medis :

b. Penaggung Jawab
1. Nama :
2. Umur :
3. Hubungan dengan klien :
4. Pekerjaan :
5. Pendidikan :
6. Alamat :

II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

a. Keluhan utama

b. Riwayat penyakit sekarang

1. Alasan masuk rumah sakit

2. Keluhan penyerta
 c. Riwayat kesehatan dahulu
1. Riwayat alergi :
2. Riwayat kecelakaan :
3. Riwayat perawatan di RS :
4. Riwayat penyakit berat / kronis :
5. Riwayat operasi :

d. Riwayat kesehatan keluarga

III. PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Pengkajian psikologis

b. Pengkajian sosial

c. Support system

d. System nilai kepercayaan

IV. ACTIVITY DAILY LIVING (ADL)

No Pola aktivitas Dirumah Di rumah sakit

1. Pola nutrisi
a. Makan
Frekwensi makan
Jenis makanan
Pantangan
keluhan
b. Minum
c. Jenis
d. Frekwensi
e. Jumalh/hari
f. Keluhan
2. Pola eliminasi
a. BAB
Frekwensi
Waktu
 Konsistensi
Warna
Bau
Keluhan
Penggunaan laxatif/pencahar
b. BAK
Frekwensi
Waktu
Jumlah
Warna
Bau
Keluhan
Output per hari
c. IWL (insesible water lose)
3. Pola tidur
a. Siang
Lama tidur
Kwalitas tidur
Keluhan
b. Malam
Lama tidur
Kwalitas tidur
Keluhan
c. Kebiasaan menggunakan obat tidur
d. Keluhan
4. Personal hygene
a. Mandi
frekwensi
b. Oral hygiene
Frekwensi
waktu
c. Cuci rambut
d. Frekwensi
5. Pola aktivitas
- Kegiatan dalam pekerjaan
- Waktu bekerja
- Kegiatan waktu luang
- Keluhan dalam beraktifitas
- Olahraga
- Keterbatasan dalam hal
- Menggunakan pakaian
- Berhias
6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
a. Merokok
Frekwensi
Jumlah/hari
Lama pemakaian
b. Minuman keras
Frekwensi
Jumlah/hari
Lama pemakaian
 c. Ketergantungan obat (alasannya)

V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan umum
- Kesadaran :
- Tekanan darah :
- Nadi :
- Respirasi :
- Suhu :
- BB/TB :

2. Pemeriksaan fisik per system

a. Sistem penglihatan
- Posisi mata : ( ) asimetris
( ) simetris
- Kelopak mata :
- Pergerakan bola mata :
- Konjungtiva :
- Kornea :
- Sklera :
- Pupil : ukuran :
Reaksi terhadap cahaya :
- Lapang pandang :
- Ketajaman penglihatan :
- Tanda – tanda radang :
- Pemakaian alat bantu :
- Kelainan :

b. Sistem pendengaran
- Kesimetrisan :
- Karakteristik serumen :
- Tanda radang :
- Cairan dari telinga :
- Fungsi pendengaran :

c. Sistem wicara
Kesulitan / gangguan wicara :

d. Sistem pernafasan
- Jalan nafas :
- Keluhan :( ) sesak ( ) nyeri
( ) sesak aktifitas
( ) tanpa aktifitas
( ) saat beraktifitas
- Bila sesak :
- Bila nyeri :
- Frekwensi :
- Irama :( ) teratur
( ) tidak teratur
 - Kedalaman :( ) dalam ( ) dangkal
- Suara nafas :
- Batuk :( ) ya ( ) tidak
Jika ya : jenisnya :
Sputum :
Warna sputum :
Konsistensi :
Terdapat darah :

- Penggunaan otot bantu nafas :

- Penggunaan alat bantu nafas :
- WSD :

e. Sistem kardiovaskuler
 Sirkulasi perifer
- Nadi :
- Irama :
- Denyut :
- Disvensi vena jugularis :
- Temperatur kulit :
- Warna kulit :
- Pengisian kapiler :
- Edema :

 Sirkulasi jantung
- Kecepatan denyut apikal :
- Irama :
- Bunyi jantung normal :
- Kelainan bunyi jantung :
- Keluhan :
- Nyeri dada :
- Ictus cordis :
- Kardiomegali (CRT) :
- Kelainan :

f. Sistem neurologi
- Glasglow coma scale (GCS) :
- Tanda – tanda peningkatan intrakanial :
- Gangguan neurologis :
- Pemeriksaan refleks :

- Tanda iritasi meringen :

- Kekuatan otot / status motorik :

g. Sistem pencernaan
- Keadaan mulut :
 - Kesulitan menelan :
- Muntah :
- Nyeri daerah perut :
- Bising usus :
- Massa pada abdomen :
- Lingkar perut :
- Asites :
- Palpasi hepar, gaster :
- Nyeri tekan :
- Nyeri lepas :
- Colostomy :

h. Sistem imunology
Pembesaran kelenjar getah bening :

i. Sistem endokrin
- Nafas berbau keton :
- Luka :
- Exopthalmus :
- Tremor :
- Pembesaran kelenjar thyroid :
- Tanda tanda peningkatan kadar gula darah :

j. Sistem urogenital
- Distensi kansung kemih
- Nyeri tekan
- Nyeri perkusi
- ( ) Anuria ( ) Hematuria ( ) Disuria ( ) Nocture ( ) Oliguria
( ) poliuria

k. Sistem integumen
 Keadaan rambut :
- Kekuatan :
- Warna :
- Kebersihan :
 Keadaan kuku :
- Kekuatan :
- Warna :
- Kebersihan :
 Keadaan kulit :
 Tanda – tanda radang pada kulit :
 Luka :
 Dekubitus :
 Pruritus :
 Tanda – tanda pendarahan :

l. Sistem muskuloskeletal
  Keterbatas dalam pergerakan :
 Sakit pada tulang dan sendi :
 Tanda – tanda fraktur :
 Lokasi :
 Kontraktur pada persendian ekstremitas :
 Tonus otot :
 Kelainan bentuk tulang dan otot :
 Tanda – tanda radang pada sendi :
 Penggunaan alat bantu :
 Penggunanan traksi, gips, spaik :

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

VII. PENATALAKSANAAN

VIII. ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

 IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS MASALAH

X. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No. Hari/ DX. Kep Tujuan Intervensi Rasional

Tanggal
 XI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari/Tgl NO.DX Implementasi Evaluasi Paraf

. (jam) Kep
 XII. CATATAN PERKEMBANGAN

NO DX Hari / Tanggal Catatan Perkembangan Paraf