RUMAH SAKITADVENT RUMAH SAKIT ADVENT

MANADO MANADO
LAPORAN PAJANAN LAPORAN PAJANAN
Form A diisi oleh tenaga kesehatan yang terpajan dan menyerahkan form pada IGD/ Poli dengan Form B : diisi oleh petugas IGD/ Poli, tembusan diserahkan pada tenaga kesehatan yang terpajan
tembusan ke Tim PPI untuk diserahkan pada atasan langsung dengan tembusan ke Tim PPI
Setiap Kotak Dapat Diisi
Tanggal Laporan : .. .. .. .. .. .. .. .. Jam: .. .. .. .. .. .. Tanggal Pajanan: .. .. .. .. .. .. .. .. Jam: .. .. .. .. .
Diperiksa Dokter IGD Di rujuk ke dokter pribadi atau perusahaan
Unit Kerja Terpajan : .. .. .. .. .. .. .
Menolak diperiksa dokter IGD Memilih untuk mencari pertolongan dokter pribadi
IDENTITAS
UNTUK PERHATIAN
Nama : .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Alamat: .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Tim PPI Poli Lainnya
Atasan Langsung : .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Alamat: .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
PASIEN SUMBER DARAH/ BAHAN INFEKSIUS
ROUTE PAJANAN
Nama : .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. No. RM : .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Tusukan Jarum Suntik Gigitan Mulut/ mulut
Ruang Rawat : .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Luka Pada Kulit Mata Lain – Lain
m m
Pemantauan Pajanan: (Jelaskan) .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
SUMBER PAJANAN A A
T Air Liur T .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Darah Sputum Feses Lainnya .. .. .. .. .. ..
A A
.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Bagian Tubuh Yang Terpajan Secara Jelas : .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Jelaskan Urutan Kejadian : .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Tanggal pemberitahuan atasan langsung tenaga yang terpajan: .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
Imunisasi Hepatitis B :
mSudah mBelum
Alat Pelindung : A Tidak dipakai A Dipakai, Jenis .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
m m
T T
Pertolongan Pertama : AAda A Tidak
Am Am
T T Tanggal: .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Tempat Pertolongan : .. .. A
.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..A.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
A A
T T
Tanggal: .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
A A

Tanda Tangan Petugas: .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

TTD Yang Terpajan: .. .. .. .. .. .. .. .. .