KUESIONER PROGRAM “21 HARI SIKAT GIGI PAGI dan MALAM”

PDGI CABANG ..................................................

SD .............................................
Tanggal Pemeriksaan: ......../......../................. 

No.Partisipan : ................

Nama : ………………………………. Tahun Lahir : ....... / ........ / ........ 

Jenis Kelamin  1. Laki-Laki 2. Perempuan Lokasi  1. Desa 2. Kota

I. SEBELUM PROGRAM “21 HARI SIKAT GIGI PAGI dan MALAM”

A. PERILAKU
1. Seberapa sering Anda menyikat gigi ?
O Tidak pernah O Seminggu sekali O Beberapa kali seminggu
O Satu kali sehari O Dua kali atau lebih dalam sehari
2. Di waktu kapankah Anda menyikat gigi ?
O Pagi saja O Sore saja O Pagi dan Sore O Sehari sekali O Dua kali atau lebih
3. Waktu yang tepat menyikat gigi? (boleh lebih dari 1)
O pagi sebelum makan O pagi sesudah makan O malam sebelum tidur O mandi sore
4. Apakah Anda menggunkan pasta gigi yang mengandung fluoride ?
O Ya O TidakO Tidak tahu O Bingung
5. Menurut Anda menyikat gigi dengan pasta gigi berfluoride akan menguntungkan atau merugikan gigi?
O Merugikan O Menguntungkan O Tidak tahu O Bingung
6. Jika menurut Anda baik, menurut pengalaman Anda, seberapa pentingnya penggunaan pasta gigi
berfluoride dalam mencegah penyakit gigi ?
O Tidak penting O Sedikit penting O Cukup Penting O Penting
O Sangat penting O Tidak tahu O Bingung

B. DMF-T & def-t

DMF-T & def-t INDEX

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27
47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

Total dmft dan DMF-T

Total d= Total D=

Total m= Total M=
 Total f= Total F=

dmft= DMFT=

C. OHI-S

DI CI
6B 1L 6B 6B 1L 6B
6L 1L 6L 6L 1L 6L

Nilai: DI=……… CI=………. OHI-S=…………..

I. SETELAH PROGRAM “21 HARI SIKAT GIGI PAGI dan MALAM”

A. PERILAKU
1. Seberapa sering Anda menyikat gigi ?
O Tidak pernah O Seminggu sekali O Beberapa kali seminggu
O Satu kali sehari O Dua kali atau lebih dalam sehari
2. Di waktu kapankah Anda menyikat gigi ?
O Pagi saja O Sore saja O Pagi dan Sore O Sehari sekali O Dua kali atau lebih
3. Waktu yang tepat menyikat gigi? (boleh lebih dari 1)
O pagi sebelum makan O pagi sesudah makan O malam sebelum tidur O mandi sore
4. Apakah Anda menggunkan pasta gigi yang mengandung fluoride ?
O Ya O TidakO Tidak tahu O Bingung
5. Menurut Anda menyikat gigi dengan pasta gigi berfluoride akan menguntungkan atau merugikan gigi?
O Merugikan O Menguntungkan O Tidak tahu O Bingung
6. Jika menurut Anda baik, menurut pengalaman Anda, seberapa pentingnya penggunaan pasta gigi
berfluoride dalam mencegah penyakit gigi ?
O Tidak penting O Sedikit penting O Cukup Pentin

B. OHI-S

DI CI
6B 1L 6B 6B 1L 6B
6L 1L 6L 6L 1L 6L

Nilai: DI=……… CI=………. OHI-S=…………..

 III. DEFINISI OPERASIONAL

a. DMF-T / def-t

D (decay), d : Tampak karies yang jelas

: Ada lesi dengan dasar lunak atau kerusakan dinding email,
pada bagian interproximal ujung sonde harus benar-benar masuk ke
dalam lesi.
: Sekunder karies
: Adanya tambalan sementara
Me (Missing extracted) : gigi yang sudah dicabut karena karies
Mi (Missing indicated) : gigi yang harus dicabut karena karies
e (Extracted) : gigi yang goyang merupakan indikasi untuk pencabutan, karena tidak
dapat dilakukan restorasi lagi.
F (Filling), f : Tambalan
X (Excluded teeth) : Gigi yang direstorasi bukan karena karies

b. OHI-S dari Green dan Vermillion.

Pemeriksaan intra-oral adanya food debris (sisa makanan) dan kalkulus (karang gigi) pada gigi:
Sonde half-moon yang digeserkan dari distal ke mesial pada permukaan bukal/labial dan lingual
dan menggu-nakan cahaya daylight.
- Skor DI:
0= tidak ada debris
1= ada debris pada 1/3 permu-kaan servikal gigi
2= ada debris pada 2/3 permu-kaan servikal gigi
3= ada debris pada 1/3 permu-kaan incisal gigi
- Skor CI:
0= tidak ada kalkulus
1= ada supra-gingival kalku-lus pada 1/3 permukaan gigi
2= ada supra-gingival kalkulus dan/atau bintik-bintik subgingival kalkulus di servi kal
gigi atau sulkus gingiva
3= ada supra-gingival kalku-lus pada lebih dari 2/3 permukaan gigi dan/ atau sub-
gingival kalkulus yang sudah mengelilingi leher gigi di servikal gigi atau sulkus
gingiva

Skor DI/CI merupakan jumlah skor masing-masing gigi dibagi jumlah gigi yang di-periksa

Skor OHI-S: skor DI+CI