SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama :
No. KTP :
Alamat :

menyatakandengansebenarnyabahwasaya :
a. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkoba/psikotropika/obat-obatan
terlarang atau sejenisnya;
b. Tidak sedang dalam proses pemeriksaan pengadilan dan/atau tidak pernah
dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu
tindak pidana kejahatan.

Surat Pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka
mendaftarkan diri menjadi Jasa Tenaga Kerja di UPTD..................... Tahun 2019,
dan dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala risiko
sesuai ketentuan yang berlaku.
PagarAlam , ……………2019

Yang membuatpernyataan

MateraiRp. 6.000,-

(…………………..}